沈阳市第一二六中学学生及家长健康状况和行动轨迹排查

请认真填写，截至2月11日下午17时

Q1:孩子所在年级班级

年级

班级

Q2:本人姓名

填空1

Q3:角色

学生

家长

Q4:性别

男

女

Q5:出沈日期

日期

Q6:返沈日期

日期

Q7:解除隔离日期

日期

Q8:出行地点（省市）

填空1

Q9:隔离方式

居家隔离

集中隔离

未隔离

其他

Q10:是否核酸检测

是

否

Q11:是否有接触史（本人）

是

否

Q12:是否有接触史（家庭成员）

是

否

Q13:联系方式（家长手机）

填空1

Q14:现住址（x区x街x号333）

填空1

Q15:所在x街道x社区

填空1

Q16:证件号码（18位）

填空1

Q17:出行交通工具

飞机

火车

自驾

船

其他

Q18:车次/航班号（自驾请填写车牌号）

填空1

沈阳市第一二六中学学生及家长健康状况和行动轨迹排查

关于

1年前

更新

0

频次

18

题目数

分享