省实荔湾一小托管及430进校教师近期旅居史调查表

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Q1:您的姓名？

填空1

Q2:近14天内，您或共同生活家庭成员是否存在以下情况？

被定义为密接

被定义为次密接

有中高风险地区所在地市旅居史

封闭、封控、管控区内居住人员

黄码或红码

否

Q3:请说明具体情况

选项1

Q4:您或共同生活家庭成员是否有以下旅居史？

2022年2月2日以来有深圳市福田区旅居史

2022年2月2日以来有云南省德宏州旅居史

2022年2月12日以来有东莞市石碣镇旅居史

2022年2月12日以来有珠海市高新区旅居史

2022年2月14日以来有中山市大涌镇旅居史

否

Q5:请说明前往的具体日期和时间地点，是否报社区，核酸的情况等。

选项1

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