低收入群众问卷调查表

Q1:A1.性别：

1.男

2.女

Q2:A2.年龄：

1.30岁以下

2.30岁-60岁

3.60岁以上

Q3:A3.家庭人口：

1.3人以下

2.3-5人

3.5人以上

Q4:A4.户籍地：

1.本市农业

2.本市非农业

3.非本市户籍

Q5:A5.家庭就业状况：

1.失业

2.灵活就业

3.有稳定工作

Q6:A6.家庭人均月收入情况：

1.1000元以下

2.1000-1500元

3.1500-2000元

4.2000-2500元

5.2500-3000元

6.3000元以上

Q7:A7.家庭成员是否有患重病或慢性病：

1.是

2.否（选择“否”，则不需要问A8）

Q8:A8.家庭医疗费年支出状况：

1.10000元以下

2.10000—15000元

3.15000-20000元

4.20000-25000元

5.25000-30000元

6.30000元以上

Q9:A9.家庭子女就学状况：

1.有子女就学

2.无子女就学（选择“无”，则不需要问A10）

Q10:A10.家庭子女教育年支出状况：

1.5000元以下

2.5000-10000元

3.10000-15000元

4.15000元以上

Q11:A11.家庭是否有残疾人：

1.是

2.否（如果选“否“，则不需要问A12-A14；）

Q12:A12.家庭有几位残疾人：

1.1人

2.2人及以上

Q13:A13.残疾种类：

1.精神残疾

2.智力残疾

3.肢体残疾

4.视力残疾

5.言语、听力残疾

6.多重残疾

Q14:A14.残疾等级：

1.一级残疾

2.二级残疾

3.三级残疾

4.四级残疾

Q15:A15.是否为单亲家庭：

1.是

2.否

Q16:A16.您了解帮扶政策渠道：

1.相关单位

2.政务服务窗口

3.电台、电视台

4.报纸

5.网络

6.单位同事或亲戚朋友

Q17:A17.您家庭在生活中是否出现过下列困难情况：

1.因收入低支出大负担重

2.因无医保看病难负担重

3.因孩子教育支出负担重

4.有就业能力但找不到工作

5.家庭成员有丧失劳动能力

6.家庭成员没有社会保障

Q18:A18.希望得到哪些帮扶：

1.基本生活救助

2.医疗救助

3.教育救助

4.就业救助

5.住房救助

6.精神关爱

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