低收入群众问卷调查表

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Q1:A1.性别：

1、男

2、女

Q2:A2.年龄：

1、30岁以下

2、30岁-60岁

3、60岁以上

Q3:A3.家庭人口：

1、3人以下

2、3-5人

3、5人以上

Q4:A4.户籍地：

1、本市农业

2、本市非农业

3、非本市户籍

Q5:A5.家庭就业状况：

1、失业

2、灵活就业

3、有稳定工作

Q6:A6.家庭人均月收入情况：

1、1000元以下

2、1000-1500元

3、1500-2000元

4、2000-2500元

5、2500-3000元

6、3000元以上

Q7:A7.家庭成员是否有患重病或慢性病：

1、是

2、否（选择“否”，则A8选“无”）

Q8:A8.家庭医疗费年支出状况：

1、10000元以下

2、10000—15000元

3、15000-20000元

4、20000-25000元

5、25000-30000元

6、30000元以上

7、无

Q9:A9.家庭子女就学状况：

1、有子女就学

2、无子女就学（选择“无”，则A10选“无”）

Q10:A10.家庭子女教育年支出状况：

1、5000元以下

2、5000-10000元

3、10000-15000元

4、15000元以上

5、无

Q11:A11.家庭是否有残疾人：

1、是

2、否（如果选“否“，则A12-A14选“无”）

Q12:A12.家庭有几位残疾人：

1、1人

2、2人及以上

3、无

Q13:A13.残疾种类：

1、精神残疾

2、智力残疾

3、肢体残疾

4、视力残疾

5、言语、听力残疾

6、多重残疾

7、无

Q14:A14.残疾等级：

1、一级残疾

2、二级残疾

3、三级残疾

4、四级残疾

5、无

Q15:A15.是否为单亲家庭：

1、是

2、否

Q16:A16.您了解帮扶政策渠道：

1、相关单位

2、政务服务窗口

3、电台、电视台

4、报纸

5、网络

6、单位同事或亲戚朋友

Q17:A17.您家庭在生活中是否出现过下列困难情况：

1、因收入低支出大负担重

2、因无医保看病难负担重

3、因孩子教育支出负担重

4、有就业能力但找不到工作

5、家庭成员有丧失劳动能力

6、家庭成员没有社会保障

Q18:A18.希望得到哪些帮扶：

1、基本生活救助

2、医疗救助

3、教育救助

4、就业救助

5、住房救助

6、精神关爱

Q19:姓名

填空1

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