消化功能测评问卷

:请至少根据你过去三个月的症状,完成问卷评估。你是否有以下“消化”相关问题?

Q1:恶心或干呕

很少或从未经历过症状
轻度
中度
严重

Q2:进食后上腹或下腹突出严重

很少或从未经历过症状
轻度
中度
严重

Q3:对肉类食物失去兴趣

很少或从未经历过症状
轻度
中度
严重

Q4:饭后常常打嗝或嗳气

很少或从未经历过症状
轻度
中度
严重

Q5:经常胃不舒服

很少或从未经历过症状
轻度
中度
严重

Q6:吃某些食物会过敏(瘙痒/红疹/大便异常)

很少或从未经历过症状
轻度
中度
严重

Q7:禁食会胃不舒服(胃痛胃酸等)

很少或从未经历过症状
轻度
中度
严重

Q8:舌苔很厚重

很少或从未经历过症状
轻度
中度
严重

Q9:经常胃灼热

很少或从未经历过症状
轻度
中度
严重

Q10:有胃炎或慢性胃病

很少或从未经历过症状
轻度
中度
严重

Q11:有胃食道反流未消化的食物

很少或从未经历过症状
轻度
中度
严重

Q12:进食后1~3小时,消化不良

很少或从未经历过症状
轻度
中度
严重

Q13:口臭

很少或从未经历过症状
轻度
中度
严重

Q14:早上起床后口苦

很少或从未经历过症状
轻度
中度
严重

Q15:体味很重

很少或从未经历过症状
轻度
中度
严重

Q16:有贫血或缺铁

很少或从未经历过症状
轻度
中度
严重

Q17:喝牛奶吃辛辣食物或咖啡会腹泻

很少或从未经历过症状
轻度
中度
严重

Q18:便秘,或腹泻,或交替腹泻&便秘

很少或从未经历过症状
轻度
中度
严重

Q19:大便黑色

很少或从未经历过症状
轻度
中度
严重

Q20:大便臭味很重

很少或从未经历过症状
轻度
中度
严重

Q21:放屁气味很重

很少或从未经历过症状
轻度
中度
严重

Q22:大便很细软

很少或从未经历过症状
轻度
中度
严重

Q23:大便干燥(常有羊粪蛋便)

很少或从未经历过症状
轻度
中度
严重

Q24:容易长痘痘,痤疮

很少或从未经历过症状
轻度
中度
严重

Q25:头发干燥易断

很少或从未经历过症状
轻度
中度
严重

Q26:皮肤干燥、掉屑、蛇皮

很少或从未经历过症状
轻度
中度
严重

Q27:眼睛干燥

很少或从未经历过症状
轻度
中度
严重

Q28:眼白泛黄

很少或从未经历过症状
轻度
中度
严重

Q29:容易疲劳头痛

很少或从未经历过症状
轻度
中度
严重

Q30:吃高脂肪的食物容易恶心

很少或从未经历过症状
轻度
中度
严重

Q31:经常做梦,睡不沉,多梦

很少或从未经历过症状
轻度
中度
严重

Q32:夜间容易惊醒(尤其1-3点)

很少或从未经历过症状
轻度
中度
严重

Q33:吃生食容易不舒服

很少或从未经历过症状
轻度
中度
严重

Q34:情绪波动、易怒、容易焦虑

很少或从未经历过症状
轻度
中度
严重

Q35:两肋胀痛或有压迫感

很少或从未经历过症状
轻度
中度
严重
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