小学生近视主题问卷调查

亲爱的同学：你好！现在随着学业负担增重，竞争的日趋激烈，不少同学都患上了近视。近视给他们带来的困扰不言而喻。全国学生体质健康调研数据表明我国小学生近视眼发病率为22.78%，中学生为55.22%，高中生为70.34%因此校学生近视的防治越来越让家长及社会所关注。为了进一步了解小学生近视情况的相关因素，我们组织了这一次调查，请你在紧张学习之余给我们提供宝贵信息与意见。

Q1:姓名。

填空1

Q2:年龄（···岁）。

填空1

Q3:性别。

男

女

Q4:您是否近视?

没有

有

不知道

Q5:您在什么时候近视的？

A.遗传

B.幼儿园

C.上小学

D.没有近视

Q6:您父母是否近视？（可多选）

A.妈妈近视

B.爸爸近视

C.都不近视

D.其他

Q7:你的度数是多少？

A.100度或以下

B.100度到300度（包括300度）

C.300度以上

D.我没有近视

Q8:你为什么近视？（可多选）

A.因为玩电子产品时间过长

B.因为躺着看书

C.写作业，习作时距离太近

D.户外活动太少

E.因为家庭遗传因素

F.其他

G.没有近视

Q9:你觉得近视对你的学习影响大不大？

A.大

B.不大

C.没有近视

Q10:如果你配的有眼镜，你一般在什么时间戴？

A.看电视，上学，写作业

B.一般都戴着

C.没有近视

D.其他

Q11:你有以下不良习惯吗？

A.经带揉眼睛

B.不爱吃蔬菜

C.躺着看书

D.在微弱的灯光下看书

E.无

F其他

Q12:你们班有多少人近视？

A.1~10人

B.10~20人

C.20人以上

Q13:你认为为什么会造成近视？

填空1

Q14:戴近视眼镜会对生活带来哪些影响？

填空1

Q15:你觉得戴眼镜的感觉如何？

填空1

Q16:①如果有一次重来的机会，你会选择再次近视还是不近视？②为什么？

填空1

小学生近视主题问卷调查

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