关于莲都区留守儿童与一般儿童心理健康差异性的调查研究 - 问卷调查调研模板

Q1:亲爱的小朋友:

你好，感谢你在百忙之中抽出时间参与此次问卷调查! 本问卷旨在关注丽水市儿童心理健康问题。希望你可以认真阅读每一个问题，选出你认为最符合实际的一项。本问卷采用匿名形式，后期数据整理仅用于学术研究，请你放心作答。再次感谢你的参与!

Q2:1.请问你的的性别是？

男

女

Q3:2.请问你的年龄是？

8岁以下

8-12岁

12-16岁

Q4:3.请问你是否有兄弟或姐妹？

有

没有

Q5:4.你现在是否与父母生活在一起？

是，和爸爸妈妈一起生活

是，和爸爸一起生活

是，和妈妈一起生活

否，和（外）祖父母或其他家人一起

Q6:5.你对父母是否十分依赖？

十分依赖

较为依赖

不太依赖

无所谓

Q7:6.你是否经常做家务？

经常

偶尔

从不

Q8:7.你觉得妈妈和爸爸谁更关心你的生活？

都差不多

爸爸

妈妈

Q9:8.你和父母有暂时分开的时候吗？

没有，基本上天天见面

有时候会分开1-3个月

有时候会分开3-6月

有时候会分开6个月以上

Q10:9.父母离家期间你们的通话次数多吗？

父母基本不出远门

基本每天1次

每周至少1次

每月2次以上

每月不到1次

Q11:10.每次的通话内容一般会涉及到以下哪些方面？（多选）

日常关怀

学习情况

学校生活及交友

其他互动（比如辅导学习、讲故事等）

Q12:11.你是否愿意和身边的家人分享学校的事情？

经常分享

偶尔分享

基本不分离

Q13:12.你是否跟家里人有过冲突？

A.经常起冲突

B.偶尔起冲突

C.很少有冲突

D.几乎没有冲突

Q14:13.你认为你家中谁对你的管教更为严格？

A.父亲

B.母亲

C.爷爷

D.奶奶

E.其他

Q15:14.你对父母老师的管教持怎样的态度？

A.我明白那是为了我好，所以我愿意听从

B.我明白那是为了我好，但我就是不想听他们的话

C.我觉得他们很烦，什么都想管

Q16:15.对于老师、同伴、家人，你更乐意和哪些人交流？

老师

同伴

家人

我不太原意和别人说心里话

其他

Q17:16.你认为自己的性格怎样?

活泼开朗

害羞内向

暴躁易怒

多愁善感

不确定

Q18:17.下列选项中，你更感兴趣的是

更好的学习教育

更多的零食、玩具和衣服

更多的朋友

父母更多的关心

Q19:18.你在学校是否会主动结交新朋友？

我会主动结交新伙伴

我愿意结交新伙伴，但很少主动

不太愿意结交新伙伴，已经有一起玩的伙伴了

不太愿意结交新伙伴，也没有一起玩的伙伴

Q20:19.你的朋友主要是（）。

A、本班同学

B、本校不同班同学

C、家附近的同龄人

D、父母同事的孩子

E、网友

Q21:20.你和同伴交往的内容包括（）。[多选】

A、讨论学习

B、讨论娱乐或游戏

C、开展活动或运动

D、读书、做作业

E、其他有趣的事

Q22:21.你在学校的课堂表现如何？

我经常积极与老师互动

我偶尔与老师互动

我几乎不与老师互动

Q23:22.你希望上课被老师关注吗？

希望

经常

偶尔

不希望

Q24:23.你认为自己的学习压力大吗？

大，觉得自己不能接受

大，但是还能接受

适中

不大，觉得学习很轻松

Q25:24.你在学习上是否经常感觉到迷茫、没有目标？

是的，经常有

是的，偶尔有

不是，没有过

不确定

Q26:25.你是否会因学习成绩不够理想感到愧疚和失望？

A.经常会

B.偶尔会

C.不会

D.看情况

Q27:26.如果学校举办亲子活动，你是否希望父母到场?

是

否

Q28:27.家中是否有人能够辅导你的学习？

有，能全面辅导

有，但只能辅导一部分

没有，无法辅导

Q29:28.以下选项中谁经常监督并帮助你学习?

老师

父母

兄弟姐妹

(外)祖父母

自我监督

Q30:29.你有要好的朋友和玩伴吗？

有，我们经常一起玩

有，我们偶尔一起玩

没有，我经常一个人

Q31:30.当遇到困难时，你是否能够做出正确的处理方法？

A.基本上能

B.多数情况能

C.不一定

D.很少能

Q32:31.遇到困难，你更愿意向谁求助？

父母

老师

同学

朋友

其他家人

自己解决

Q33:32.你觉得周边的人可信吗？

都可信

只相信家人

只相信自己

其他

Q34:33.你是否感觉到别人对你的议论?

经常

偶尔

没有这种感觉

Q35:34.你身边是否有一个愿意听你倾诉的对象？

有，并且很愿意和他（她）交流

有，但很少交流

没有，但很希望有

没有，可以自我排解

Q36:35.班上有你喜欢的同学吗？

有，很多

有，但不是很多

不喜欢

无所谓

Q37:36.你是否愿意同别人分享自己喜欢的东西？

愿意

不愿意

看情况

Q38:37.对于喜欢的东西，你一定要得到吗？

是的

不是

看情况

Q39:38.你在日常与学习生活中是否出现难过、暴躁等负面情绪?

经常有

偶尔会有

一般不会

Q40:39.你会莫名地焦虑或对某些情境感到极度恐惧吗？

A.经常会

B.偶尔会

C.不会

Q41:40.你会时常觉得自己孤独无助吗？

经常会

偶尔会

不会

Q42:41.你觉得你能很好地控制自己的情绪吗？

能

不能

不太确定

Q43:42.你是否有广泛的兴趣和爱好（看书、唱歌、跳舞……）？

是

否

不确定

Q44:43.当发生不如意的事情时，你是否经常责备自己？

A.是

B.偶尔

B.否

Q45:44.你是否常常受到父母、老师或朋友的责备？

A.是

B.偶尔

C.否

Q46:45.你是否会虚心接受别人的批评和建议?

是

否

看情况

Q47:46.你认为自己是否自信？

非常自信

比较自信

不太自信

感到自卑

Q48:47.遇到困难或犯了错误时，你是否常常会感到不知所措？

是

否

看情况

Q49:48.你是否受到过欺负或者其它人身伤害？

经常有

有过，次数不多

没有

Q50:49.被人欺负或伤害的原因是什么？（可多选）

没有被欺负或伤害的经历

父母不在身边，缺乏保护

别人故意挑衅自己，自己比较胆小

自己挑衅别人

其它

Q51:50.如果需要帮助，你更希望是哪些方面？（多选）

生活

学习

情感

经济

其他

Q52:51.你身边是否有留守儿童？

A.我就是留守儿童

B.是

C.否

Q53:52.你对“留守儿童”是否了解？

A.了解

B.比较了解

C.不太了解

D.不了解

Q54:53.你会更多关心身边的“留守儿童”吗？

会

不会

看情况

Q55:54.你是否了解学校针对留守儿童的相关措施？

A.了解

B.比较了解

C.不太了解

D.不了解

Q56:55.老师会在课外时间陪伴班里的同学吗？

经常会

偶尔会

很少会

不清楚

Q57:你最想对父母说什么？

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:再次感谢你的合作！祝你生活进步、学业有成！