小四班第十二周学生健康信息申报表（学生用表）

Q1:填表日期

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Q2:学生姓名

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Q3:幼儿身份证号码

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Q4:家长联系电话

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Q5:学生旅居史

学生近14天内曾经到过省外

学生近28天内有中高风险地区旅居史

学生近56天内从国（境）外来扬返扬

无

Q6:如学生有以上旅居史，请按照序号如实填写（1、旅居的境外国家旅居的省及直辖市包括设区市，2、返扬日期、交通方式，3、航班、列车号，4、隔离措施。）

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Q7:学生接触史

学生近28天内与来自中高风险地区人员有过接触

学生与从国（境）外来扬返扬人员自该类人员入境起56天内有过接触

学生近35天内与密接次密集有过接触

无

Q8:如学生有以上接触史，请按照以下序号如实填写（1、接触日期；2、接触类型；3、接触人员姓名；接触人员来自何地）

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Q9:学生健康史

干咳

乏力

鼻塞

咽痛

流鼻涕

嗅觉味觉减退或消失

结膜炎

肌痛

腹泻

其他

无

Q10:有症状的处置措施

已就医居家休息

未就医居家休息

已康复

Q11:学生是否缺课

是

否

Q12:签名填写要求：学生共同生活居住人员必须如实填写《健康信息申报表》要求填写的内容，并签字确认，如瞒报、谎报旅居史、接触史、健康史，造成不良后果的，要承担相应的法律责任和其他责任。

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小四班 第十二周学生健康信息申报表（学生用表）