我们想了解有关您健康的一些情况,请您如实回答以下问题,要求您勾选一个最能反映您情况的数字,以上您所提供的资料,我们将会严格保密。感谢您的配合!其中第1-5题为功能量表,记分为1、非常(5分)2、相当(10分)3、很少(15分)4、没有(20分) 第6-10题为症状量表,记分为1、非常(20分) 2、相当(15分) 3、很少(10分) 4、没有(5分)
Q1:您从事一些体力劳动是否困难
Q2:长时间行走对您来说是否困难
Q3:您白天需要长时间待在床上或椅子上吗?
Q4:您的日常活动需要他人帮助吗?
Q5:您在从事您的爱好或休闲活动时是否收到限制
Q6:您有气促吗?
Q7:您有疼痛吗?
Q8:您觉得日常生活中常常疲惫虚弱吗?
Q9:您食欲不振(没有胃口)吗?
Q10:您觉得呼吸困难吗?