防止返贫监测帮扶集（docx导入）
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防止返贫监测帮扶集（docx导入）
:此表一人需要填一张表，户主最后填，户主需要填写此户信息
:一、户基础信息
Q1:1、户主身份证号码（请填完复制身份证号码-后续需要黏贴n次）
________________________（请填写身份证号）
:二、家庭成员信息
Q2:2、与户主关系（请最后一个填户主，户主也需要填写）
户主
之子
配偶
之女
之孙子
之孙女
之儿媳
之母
之父
之兄弟姐妹
之祖母
之婆婆
之公公
之祖父
之侄儿
之外孙女
之曾孙子
之曾孙女
之女婿
之兄弟媳妇
之侄女
之外孙子
之叔伯
之岳母
其他
Q3:3、成员姓名（户主也需要填写）
________________________
Q4:4、成员身份证（户主也需要填写）
________________________（请填写身份证号）
Q5:5、成员劳动能力
普通劳动力
技能劳动力
丧失劳动力
无劳动力
半劳动力或弱劳动力
Q6:6、是否参加基本医疗保险
已参加基本医疗保险
未参加
Q7:7、健康状态
健康
长期慢性病
患病-今年未住院
患病-今年已住院
残疾
Q8:8、残疾等级和类型
_________________________________
Q9:9、住院患病病种名称
________________________
Q10:10、住院期间看病自付费用（除去医疗报销后费用-整数）时间：2021年10月-2022年3月
________________________（请填写数字）
Q11:11、门诊、购药自付费用（除去医疗报销后费用-整数）时间：2021年10月-2022年3月
________________________（请填写数字）
Q12:12、当前状态
辍学（今年 6-15岁未在校且未获得初中毕业证）
在校生
学龄前儿童
已务工
未务工
Q13:13、在校生情况
学前教育
小学
初中
中职
高中
高职
技师学校
大专
本科
研究生及以上
其他
Q14:14、教育刚性支出（整数）
________________________（请填写数字）
Q15:15、辍学原因（6-15岁未在校且未获得初中毕业证）
因病
因残
厌学
提前毕业
推迟上学
其他
Q16:16、务工月数(2021年10月-2022年3月)
________________________（请填写1-12的数字）
Q17:17、务工收入(2021年10月-2022年3月)
________________________（请填写数字）
:三、社会保障情况
Q18:18、是否享受社会保障情况
未享受一项政策
低保
集中特困供养
分散特困供养
孤儿基本生活费
事实无人抚养儿童基本生活补贴
其他
Q19:19、低保金（月）农村600/450/360/245，城市825/620/500/300
600
450
360
245
825
620
500
300
其他金额
Q20:20、特困金（月）
1080
780
其他
Q21:21、孤儿基本生活费（月）
1200
其他
Q22:22、事实无人抚养儿童基本生活补贴（月）
________________________（请填写数字）
:第二部分：户主填写
:一、归属地
Q23:23、乡镇（街道）（选择好乡镇级后，再选择村级，选好村再选村小组）
_________________________________
Q24:24、村小组名称（请一个村小组务必填写相同名称，例如：西湾组）
________________________（请填写中文）
:二、基础信息
Q25:25、户主身份证号码
________________________（请填写身份证号）
Q26:26、户主联系电话
________________________（请填写手机号码）
:三、家庭类型
Q27:27、家庭人口数（1-15人）
________________________（请填写数字）
Q28:28、户类型
脱贫不稳定户（监测户）
边缘户易致贫户（监测户）
突发严重困难户（监测户）
脱贫户（非监测户）
一般农户
:四、住房情况
Q29:29、住房情况按鉴定结果填A、B、C、D四个等级，未鉴定的填“待鉴定”；
待鉴定（安全）
待鉴定（疑似危房）
A级（已鉴定-安全住房）
B级（已鉴定-安全住房）
C级（已鉴定-危房）
D级（已鉴定-危房）
Q30:30、住房结构
砖混
砖木
土胚
无房
其他结构请填写
:五、饮水情况
Q31:31、饮水方式
自来水
山泉水
深水井
压水井
其他
Q32:32、饮水现状
饮水安全
水质未达标
水量未达标
取水不方便
供水保证率未达标
其他存在的困难
:六、家庭人均纯收入情况
Q33:33、去年收入情况（2020年10月-2021年9月）
1.工资性纯收入________________________（请填写数字）
2.生产经营性纯收入________________________（请填写数字）
3.财产性纯收入________________________（请填写数字）
4.转移性纯收入________________________（请填写数字）
Q34:34、今年家庭纯收入（2021年10月-2022年3月）
1.工资性收入________________________（请填写数字）
2.生产经营性纯收入________________________（请填写数字）
3.财产性收入________________________（请填写数字）
4.转移性收入________________________（请填写数字）
:七、监测对象帮扶情况
Q35:35、纳入监测对象时间
_________________________________
Q36:36、主要致贫原因（多选）
因病
因学
因安全住房
因安全饮水
因残
因自然灾害
因意外事故
因产业项目失败
因务工就业不稳
缺劳动力
其他
Q37:37、主要帮扶措施（多选）填空中填写在何时具体做了什么
产业帮扶
就业帮扶
金融帮扶
公益性岗位帮扶
住房安全保障
饮水安全保障
健康帮扶
义务教育保障
教育帮扶
综合保障
社会帮扶
生产生活条件改善
基础设施建设
其他类型的帮扶措施
Q38:38、监测对象当前是否已消除风险
是
否
Q39:39、风险消除是否稳定
已稳定消除风险
未稳定消除风险
Q40:40、消除风险时间
_________________________________
:八、村级排查研判情况
Q41:41、是否申报纳入或重新纳入监测对象
是
否
Q42:42、造成此户致贫困难的风险点是（多选）
因病
因学
因安全住房
因安全饮水
因残
因自然灾害
因意外事故
因产业项目失败
因务工就业不稳
缺劳动力
其他
Q43:43、此户困难需要申报或重新纳入的原因
________________________
:九、排查人员情况
Q44:44、排查人员姓名
________________________（请填写中文）
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