员工健康状况调查表
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员工健康状况调查表
感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！
:请填写下列个人信息
Q1:姓名
填空1
Q2:身高（）cm
填空1
Q3:体重()KG
填空1
Q4:身份证号
填空1
Q5:现住址（精确到门牌号）
填空1
:请完善紧急联系人信息
Q6:紧急联系人的姓名
填空1
Q7:紧急联系人与本人关系
填空1
Q8:紧急联系人的电话（可随时联系上并到达现场的亲人或朋友）
填空1
:请完成下列健康行为调查
Q9:吸烟情况
经常吸
偶尔吸
不吸烟
Q10:饮酒情况
经常饮酒
偶尔
滴酒不沾
Q11:睡眠相关：您每天晚上几点就寝
9点之前
10点左右
11点左右
12点后
Q12:睡眠相关：您的睡眠状况
良好
一般
差
较差
Q13:睡眠相关：熬夜的原因（可多选)
家庭生活习惯
上网聊天或打游戏
天生“夜猫子”，晚上有精神
偶尔熬夜
从不熬夜
Q14:睡眠相关：您是否服用过安眠类药物？
从未服用过
偶尔服用
每日服用
Q15:睡眠相关:每日睡眠时间共有:
少于6小时
6-8小时
8-10小时
超过10小时
Q16:饮食相关：您平均每周有几天吃早餐？
基本不吃
1-2天
3-4天
5-6天
每天都吃
Q17:饮食相关：您每日的食盐习惯？
喜清淡
口味适中
口味偏重
口味很重
Q18:饮食相关：您日常使用油脂的习惯
喜清淡少油
食油量适中
喜油量偏大
食油量较大
Q19:饮食相关：您经常吃下列哪种食品？(经常指每月4次及以上)
油炸
红烧
腌制
甜食
动物内脏
都基本不吃
:请完成下列慢性病患病情况调查
Q20:您是否患有下列“三高”病症？
高血压
糖尿病
血脂异常
否
Q21:您是否曾被诊断为下列心脏类疾病？
冠心病
脑卒中（中风）
心律失常
风湿性心脏病
心肌炎
原发性心肌病
主动脉瓣关闭不全
否
Q22:您是否患有经医生诊断的其它慢性疾病？【多选】
无
颈椎病
腰脱
滑膜炎
慢性骨关节病
骨质疏松
慢性胃炎
胃溃疡
病毒性肝炎
肺结核
肺动脉栓塞
白内障
青光眼
外周血管病
甲状腺疾病
前列腺增生
痔疮
急性胰腺炎
鼻炎
咽喉炎
哮喘
急慢性呼吸系统疾病
慢性肾脏疾病
血钾异常
低血压
紫癫
高胆固醇
胆囊炎
其它重大疾病（请写出）
:请填写下列过敏性疾病信息
Q23:您被医生诊断过以下的疾病吗？请选择以下选项 (多选)
支气管哮喘
眼部过敏症
药物过敏
过敏性皮炎
慢性支气管炎
食物过敏
过敏性鼻炎
以上疾病均没患过
Q24:您对什么食物过敏吗？
没有
有，请详述
Q25:您对什么药物过敏吗？
没有
有，请详述
Q26: 您知道自己对什么其他物质过敏吗？
没有
有，请详述
Q27:您一年中什么时间过敏？
春
夏
秋
冬
不定季
常年
季节转换时
无
:请对目前身体状况完成调查
Q28:您听力较差吗？
是
否
Q29:您是否经常有耳鸣现象？
是
否
偶尔
Q30:有时您会流鼻血吗？
是
否
偶尔
Q31:您经常流鼻涕或打喷嚏吗？
是
否
Q32:您时常有胃痛或胃酸现象吗？
是
否
偶尔
Q33:您是否有常年腹泻的现象？
是
否
偶尔
Q34:您经常消化不良吗？
是
否
Q35:您是否常感到关节肿痛？
是
否
偶尔
Q36:您是否有胸闷、经常性头晕、眼冒金星或发黑、牙龈出血现象？
是
否
偶尔
Q37:您是否有肢体抽筋（或酸痛）、脱发、指甲发白或有斑点？
是
否
偶尔
Q38:您是否有角膜炎、视神经炎和高度近视（600度以上）？
是
否
Q39:您经常感觉到身体疲惫吗？
是
否
偶尔
Q40:您现在是否患有非传染性疾病，该病在情绪波动较大或高强度工作过程中有可能导致发病、病情加重或危及生命安全的情况。如:心脏病、哮喘、癫痫等？
是
否
Q41:您经常感觉到对任何事物提不起兴趣吗？
是
否
偶尔
Q42:您目前有无长期服药？（连续服药3个月以上）
是（请填写服用的药物）
否
Q43:您对自身健康状况是否了解？
是
否
Q44:您的体检次数？
一季度一次
半年一次
一年一次
基本不参加
其他次数：
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