永昌县未成年人心理健康辅导站 调查问卷

Q1:你晚上要睡觉时，是否总想着明天的功课？

Q2:老师向全班提问时，你是否会觉得是在问自己而感到不安？

Q3:你是否一听说“要考试”心里就紧张。

Q4:你考试成绩不好时，心里是否感到很不快？

Q5:你学习成绩不好时，是否总是提心吊胆？

Q6:考试中，当你想不起来原来掌握的知识时，是否会感到紧张不安？

Q7:你考试后，在没有知道成绩之前，是否总是放不下心？

Q8:你是否一遇到考试，就担心会考坏。

Q9:你是否希望每次考试都能顺利？

Q10:你在没有完成任务之前，是否总担心完不成任务？

Q11:你当着大家面朗读课文时，是否总是怕读错？

Q12:你是否认为学校里得到的学习成绩总是不大可靠？

Q13:你是否认为你比别人更担心学习？

Q14:你是否做过考试考坏了的梦？

Q15:你是否做过学习成绩不好时，受到爸爸妈妈或老师的训斥的梦？

Q16:你是否经常觉得有同学在背后说你的坏话？

Q17:你受到父母批评后，是否总是想不开，放在心上？

Q18:你在游戏或与别人的竞争中输给了对方，是否就不想再干了？

Q19:人家在背后议论你，你是否感到讨厌？

Q20:你在大家面前或被老师提问时，是否会脸红？

Q21:你是否很担心叫你担任班级干部工作？

Q22:你是否总是觉得好像有人在注意你？

Q23:在学习时，如果有人注意你，你心里是否会紧张？

Q24:你受到批评时，心情是否不愉快？

Q25:你受到老师批评时，心里是否总是不安？

Q26:同学们在笑时，你是否也不会笑？

Q27:你是否觉得到同学家里去玩不如在自己家里玩？

Q28:你和大家在一起时，是否也觉得自己是孤单的一个人？

Q29:你是否觉得和同学一起玩，不如自己一个人玩？

Q30:同学们交流时，你是否不想加入？

Q31:你和大家在一起时，是否觉得自己是多余的人？

Q32:你是否讨厌参加运动会和文艺演出？

Q33:你的朋友是否很少？

Q34:你是否不喜欢同别人谈话？

Q35:在人多的地方，你是否觉得很怕？

Q36:你在参加排球、篮球等集体比赛输了时，心里是否一直认为自己没做好？

Q37:你受到批评后，是否总认为是自己不好？

Q38:别人笑你的时候，你是否会认为是自己做错了什么事？

Q39:你学习成绩不好时，是否总是认为是自己不用功的缘故？

Q40:你做事失败的时候，是否总是认为是自己的责任？

Q41:大家受到责备时，你是否认为主要是自己的过错？

Q42:你参加乒乓球、羽毛球、广播体操等体育比赛时，是否一出错就特别紧张？

Q43:碰到为难的事情时，你是否认为自己难以应付？

Q44:你是否有时会后悔：“那件事不做就好了”。

Q45:你和同学吵架以后，是否总是认为是自己的错？

Q46:你心里是否总想为班级做点好事？

Q47:你学习的时候，思想是否经常开小差？

Q48:你把东西借给别人时，是否担心别人会把东西弄坏？

Q49:碰到不顺心的事情时，你心里是否很烦燥？

Q50:你是否非常担心家里有人生病或死去？

Q51:你是否在梦里见到过死去的人？

Q52:你对汽车的声音是否特别敏感？

Q53:你心里是否总觉得好像要有什么事没有做好？

Q54:你是否总担心会发生什么意外的事？

Q55:你在决定要做什么事时，是否总是犹豫不决？

Q56:你手上是否经常出汗？

Q57:你害羞时是否会脸红？

Q58:你是否经常头痛？

Q59:你被老师提问时，心里是否总是很紧张？

Q60:你没有参加运动，心脏是否经常扑腾扑腾地跳？

Q61:你是否很容易疲劳？

Q62:你是否很不愿吃药？

Q63:夜里你是否很难入睡？

Q64:你是否总觉得身体好像有什么毛病？

Q65:你是否经常认为自己的体形和面孔比别人难看？

Q66:你是否经常觉得肠胃不好？

Q67:你是否经常咬指甲？

Q68:你是否经常舔手指头？

Q69:你是否经常感到呼吸困难？

Q70:你去厕所的次数是否比别人多？

Q71:你是否很怕到高的地方去？

Q72:你是否害怕很多东西？

Q73:你是否经常做噩梦？

Q74:你胆子是否很小？

Q75:夜里，你是否很怕一个人在房间里睡觉？

Q76:你乘车穿过隧道或路过高桥时，是否很怕？

Q77:你是否喜欢整夜开着灯睡觉？

Q78:你听到打雷声是否非常害怕？

Q79:你是否非常害怕黑暗？

Q80:你是否经常感到后面有人跟着你？

Q81:你是否经常生气？

Q82:你是否不想得到好的成绩？

Q83:你是否经常会突然想哭？

Q84:你以前是否说过谎话？

Q85:你有时是否会觉得，还是死了好？

Q86:你是否一次也没有失约过？

Q87:你是否经常想大声喊叫？

Q88:别人不让说的事你是否能保密？

Q89:你有时是否想过自己一个人到远的地方去？

Q90:你是否总是很有礼貌？

Q91:你被人说了坏话，是否想立即采取报复行动？

Q92:老师或父母说的话，你是否都照办？

Q93:.你心里不开心，是否会乱丢、乱砸东西？

Q94:你是否发过怒？

Q95:你想要的东西，是否就一定要拿到手？

Q96:你不喜欢的功课老师提前下课，你是否会感到特别高兴？

Q97:你是否经常想从高的地方跳下来？

Q98:你是否无论对谁都很亲热？

Q99:你是否会经常急躁得坐立不安？

Q100:对不认识的人，你是否会都喜欢？

Q101:你的姓名

Q102:你的性别

Q103:你的班级

Q104:你的家庭成员及姓名（爸爸，妈妈，兄弟姊妹）

Q105:监护人联系方式