脾胃健康检测调查

各位家长：您好！为了解孩子的脾胃健康问题，开展此次调查测评，请您根据您宝宝的真实情况填写。非常感谢您的支持与参与！

Q1:姓名

填空1

Q2:手机

填空1

Q3:地址

省份

城市

区/县

Q4:宝宝的年龄

6-12个月

12-24个月

24-36个月

3岁以上

Q5:宝宝性别

男

女

Q6:体重是否达标？

是

否

Q7:身高是否达标？

是

否

Q8:宝宝现在有哪些脾胃问题？（多选）

A.积食

B.有口气

C.食欲不好

D.面色发黄、没有光泽

E.舌苔白厚

F.睡觉不踏实

G.大便不正常

H.其他

Q9:经常积食吗？

A.经常

B.偶尔

C.不积食

Q10:是否经常有口气？

A.经常

B.偶尔

C.没有

Q11:宝宝食欲如何？

A.食欲旺盛

B.食欲正常

C.食欲不佳

Q12:挑食现象？

A.不挑食

B.偶尔挑食

C.经常挑食

Q13:面色如何？

A.正常

B.面黄

C.萎黄

Q14:舌头中间的舌苔

A.粉红

B.发白、厚

C.发黄、厚

Q15:是否流口水

A.不流口水

B.睡觉时流口水

C.白天也经常流口水

Q16:晚上睡觉

A.很好

B.爱踢被子

C.趴睡

D.跪睡

Q17:晚上睡觉是否出汗

A.不出汗

B.偶尔出汗

C.经常出汗

Q18:大便正常吗？（多选）

A.一天一次（香蕉状）

B.两天一次

C.三天一次

D.有点干

E.干、硬

F.前干后软

G.大便稀、一天3次以内

H.大便稀、一天3次以上

脾胃健康检测调查

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