职工居住地址及疫苗接种情况登记

请在5月13日15:00之前完成

Q1:科室/区域

白班

烯烃裂解

烯烃压缩

烯烃分离

烯烃汽加

液体化工区域丁二烯

液体化工区域芳烃

液体化工区域贮运

液体化工区域碳五

Q2:填报人姓名

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Q3:填报人岗位（示范填写：裂解班长）

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Q4:现居住区域

黄埔区

越秀区

荔湾区

海珠区

天河区

白云区

番禺区

增城区

花都区

从化区

南沙区

Q5:现居住地址（地址要详细填写到门牌号）

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Q6:所属街道

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Q7:偶尔居住区域

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Q8:偶尔居住地扯

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Q9:偶尔居住所属街道

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Q10:疫苗接种情况

不宜接种，未接

第一针

第二针

第三针

Q11:未能完成疫苗接种第三针情况说明

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