运城市中心医院临床试验项目合同信息收集表

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Q1:项目立项编号

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Q2:合同名称（项目名称）

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Q3:合同总额（元）

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Q4:合同签署日期

日期

Q5:合约效期（月）

填空1

Q6:合约到期时间

日期

Q7:甲方名称

填空1

Q8:甲方联系人

填空1

Q9:甲方联系方式

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Q10:乙方名称

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Q11:乙方联系人

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Q12:乙方联系方式

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Q13:丙方名称（没有时填“NA”）

填空1

Q14:丙方联系人（没有时填“NA”）

填空1

Q15:丙方联系方式（没有时填“NA”）

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Q16:签约科室

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Q17:签约人

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