得胜社区老年体检登记表

Q1:请填写以下信息

填空1

填空2

填空3

填空4

填空5

Q2:请选择一个住址

新胜园

江家村

魏家村

林家村

宋家村

西沟村

得胜村

东马村

东金村

西金村

缸窑村

其他

Q3:新胜园（填楼号-单元号-门牌号，如10-1-103），其他村（填XX屯-门牌号，如下江屯-15）

填空1

Q4:日期

日期

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