《EMBA2010北京班十年聚将来》疫情防控调查

为了您和他人的健康，请如实填写以下信息。

Q1:姓名（中文）

A1

Q2:所在班级

EMBA10BJ1

EMBA10BJ2

EMBA10BJ3

EMBA10BJ4

Q3:最近2周内，您本人及与您同一居所人员或者您密切接触的家人、朋友、同事等，是否有以下国家或地区旅居史？（境内：青岛，境外：所有境外国家或地区）

是

否

《EMBA2010北京班十年聚将来》疫情防控调查

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