云山道学校教职工及同住家人三区旅居史

若您和同住家人近期有三区（北辰区、东丽区、河北区）旅居史，请您及时填写本问卷，感谢您的理解与配合！！

Q1:年级组

1

2

3

4

5

6

7

8

9

小学行政

中学行政

Q2:教职工本人姓名

A1

Q3:三区旅居史人员

本人

同住家人

Q4:区域详情

北辰区

东丽区

河北区

Q5:抵达日期

5月13日

5月14日

5月15日

该地上班

Q6:抵达时间（请填写具体时间）

选项1

Q7:抵达具体地点（务必详细）

选项1

Q8:联系电话

A1

云山道学校教职工及同住家人三区旅居史

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