学生家人中老年人疫苗接种情况统计（务必如实填写）
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学生家人中老年人疫苗接种情况统计（务必如实填写）
感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！
Q1:孩子所在班级
71
72
73
74
81
82
83
84
85
91
92
93
94
Q2:孩子姓名
填空1
Q3:家中有几名60周岁及60周岁以上老人
没有
1
2
3
4
5
6
其他
Q4:老人1疫苗接种情况（有几个老人向下填写几个，没有的可不填写）
未接种
已接种 1 针
已接种 2 针
已接种加强针
其他情况请备注
Q5:老人2疫苗接种情况（有几个老人向下填写几个，没有的可不填写）
未接种
已接种 1 针
已接种 2 针
已接种加强针
其他情况请备注
Q6:老人3疫苗接种情况（有几个老人向下填写几个，没有的可不填写）
未接种
已接种 1 针
已接种 2 针
已接种加强针
其他情况请备注
Q7:老人4疫苗接种情况（有几个老人向下填写几个，没有的可不填写）
未接种
已接种 1 针
已接种 2 针
已接种加强针
其他情况请备注
Q8:老人5疫苗接种情况（有几个老人向下填写几个，没有的可不填写）
未接种
已接种 1 针
已接种 2 针
已接种加强针
其他情况请备注
Q9:老人6疫苗接种情况（有几个老人向下填写几个，没有的可不填写）
未接种
已接种 1 针
已接种 2 针
已接种加强针
其他情况请备注
Q10:家长签名
填空1
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