东湖二小儿童感觉统合能力发展评定量表

Q1:儿童姓名

Q2:性别

Q3:家长姓名

Q4:家长电话

Q5:住址

Q6:测查日期

Q7:特别爱玩旋转的凳椅或游乐设施，而不会晕。（）

Q8:喜欢旋转或绕圈子跑，而不晕不累。（）

Q9:虽看到了仍常碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙。（）

Q10:行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良，常忘了另一边。（ ）

Q11:手脚笨拙、容易跌倒、拉他时仍显得笨重。（ ）

Q12:俯卧地板和床上、头、颈、胸无法抬高。（ ）

Q13:爬上爬下，跑进跑出、不听劝阻。（ ）

Q14:不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效。（ ）

Q15:经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言。（ ）

Q16:喜欢惹人、捣蛋、恶作剧。（ ）

Q17:表面左撇子，其实左右手都用，而且无固定使用哪只手。（ ）

Q18:分不清左右方向，鞋子衣服常常穿反。（ ）

Q19:对陌生地方的电梯或楼梯，不敢坐或动作缓慢。（ ）

Q20:织织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。（ ）

Q21:害怕到新场合，常常不久便要求离开。（ ）

Q22:对亲人特别暴躁，强词夺取，到陌生环境则害怕。（ ）

Q23:偏食、挑食，不吃青菜或软皮。（ ）

Q24:害羞，不安，喜欢孤独，不爱和别人玩。（ ）

Q25:容易粘妈妈或固定某人，不喜欢陌生环境，喜欢被搂抱。（ ）

Q26:看电视或听故事，容易大受感动，大叫或大笑，害怕恐怖镜头。（ ）

Q27:21、严重怕黑，不喜欢在空屋，到处要人陪。（ ）

Q28:22、早上懒床晚上睡不着，上学时常拒绝到学校，放学后又不想回家。（ ）

Q29:容易生小病，生病后便不想上学，常常没有原因拒绝上学。（ ）

Q30:常吸吮手指或咬指甲，不喜欢别人帮忙剪指甲。（ ）

Q31:独占性强，别人碰他的东西，常会无缘无故发脾气。（ ）

Q32:不喜欢和别人谈天，不喜欢和别人玩碰触游戏，视洗脸和洗澡为痛苦。（ ）

Q33:过分保护自己的东西，尤其讨厌别人由后面接近他。（ ）

Q34:怕玩沙土，有洁僻倾向。（ ）

Q35:不喜欢直接视觉接触，常必须用手来表达其需要。（ ）

Q36:对危险和疼痛反应迟钝或反应过于激烈。（ ）

Q37:听而不见，过分安静，表情冷漠又无故嘻笑。（ ）

Q38:过度安静或坚持奇怪玩法。（ ）

Q39:喜欢咬人，并且常咬固定的友伴，并无故碰坏东西。（ ）

Q40:内向，软弱，爱哭又常会触摸生殖器官。（ ）

Q41:穿脱衣裤，钮扣，拉链，系鞋带动作缓慢，笨拙。（ ）

Q42:玩固，偏执，不合群，孤僻。（ ）

Q43:吃饭时常掉饭粒，口水控制不住。（ ）

Q44:语言不清，发音不佳，语言能力发展缓慢。（ ）

Q45:懒惰，行动慢，做事没有效率。（ ）

Q46:不喜欢翻跟头，打滚，爬高。（ ）

Q47:上幼儿园，仍不会洗手，擦脸，剪纸及自己擦屁股。（ ）

Q48:上幼儿园(大，中班)仍无法用筷子，不会拿笔，攀爬或荡秋千。（ ）

Q49:对小伤特别敏感，依赖他人过度照料。（ ）

Q50:不善于玩积木，组合东西，排队，投球。（ ）

Q51:怕爬高，拒走平衡木。（ ）

Q52:到新的陌生环境很容易迷失方向。（ ）

Q53:看来有正常智慧，但学习阅读或做算数特别困难。（ ）

Q54:阅读常跳字。抄写常漏宇，漏行，写字笔划常颠倒。（ ）

Q55:不专心，坐不住，上课常左右看。（ ）

Q56:用蜡笔着色或用笔写字也写不好，写字慢而且常超出格子外。（ ）

Q57:看书容易眼酸，特别害怕数学。（ ）

Q58:认字能力虽好，却不知其意义，而且无法组成较长的语句。（ ）

Q59:混淆背景中的特殊圆形，不易看出或认出。（ ）

Q60:对老师的要求及作业无法有效完成，常有严重挫折。（ ）

Q61:使用工具能力差，对劳作或家事均做不好。（ ）

Q62:自己的桌子或周围无法保持干净，收拾上很困难。（ ）

Q63:对事情反应过强，无法控制情绪，容易消极。（ ）

Q64:儿童的主要问题和困难：

Q65:儿童的出生状况（如难产、刨腹产等）：

Q66:儿童早期（0-3岁）由谁带大：