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Q1:儿童姓名

填空1

Q2:儿童性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:联系电话

填空1

Q5:预约时间

日期

Q6:预约医生

叶义言教授/首诊600，复诊100元

杨丽萍副教授/首诊300，复诊50元

周小程副教授/首诊300，复诊50元

丁敏主治医师/首诊200，复诊30元

龙胜兰主治医师/首诊200，复诊30元

曹萍主治医师/首诊200，复诊30元

Q7:您通过什么方式了解到我们？

填空1

Q8:是否通过朋友介绍？如果是请填写朋友儿童名字，可参与老带新活动

是

否

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