携带者筛查咨询申请单

:生殖遗传健康咨询知情同意书我(们) 自愿参与合因科技专家团队提供的生殖遗传健康咨询,并了解以下内容: 1.咨询目的与服务范畴:优生遗传咨询是咨询师和咨询者之间就生育健康、优生遗传的相关问题进行讨论和交流，咨询的目的是帮助回答咨询者任何相关的疑问、困惑,帮助疏导咨询者心理压力与纠结,通过教育辅导,赋于咨询者做出最适合自己的关于生育健康、优生遗传(包括生育困难,携带者筛查,辅助生殖,产前筛查与诊断,新生儿筛查)的技术方案、检测平台的选择及报告解读,措施指导并提供靠谱的临床及社会资源/信息。 2.咨询的益处与局限性:咨询的益处是咨询者能做到在充分理解的基础上做出最适合自己的决定,潜在的局限性包括所做出的决定及采取的措施因未知/不确定因素等导致不能100%保证生育成功及健康。 3.信息与保密:为提供个体化精准的咨询服务,咨询师需要了解咨询者及相关家庭成员的生育史、家族史、健康史及不良环境接触史等信息,咨询师还需要了解咨询者及相关家庭成员的基因检测信息(如携带者检测报告,无创产前筛查报告等), 或在咨询师的检测前咨询的指导下,选择开展基因筛查/检测,咨询师根据检测结果开展检测后咨询。咨询者有义务自愿提供全面准确的相关信息,并理解不正确信息可能会导致咨询内容的不确定性/不正确性;咨询师有义务保护信息的安全及咨询者的隐私。为保障咨询质量,咨询师及咨询者有权对咨询过程进行录音/录像,但承诺不公开带有个人信息的录音/录像,如有任何一方有要求与第三方分享全部或部分包含个人信息的录音/录像,需要征求对方书面同意。 4.作为咨询者，我已阅读上述信息并理解参与优生遗传咨询的目的以及参加该咨询所带来的潜在风险和益处。我自愿签署这份知情同意书，并自愿接受本次优生遗传咨询服务。

Q1:本人同意接受上述条款下的咨询服务，并签字：

Q2:基本信息

Q3:是否已经做过携带者筛查基因检测

Q4:完整检测报告

Q5:相关检测报告