中山市中医院职称评审申请表

拟申报2021年度广东省卫生健康专业技术人才职称评审的人员，请填如实填写以下信息。

Q1:工号

填空1

Q2:姓名

填空1

Q3:手机

填空1

Q4:现职称级别

副高级

中级

师级

士级

正高级

Q5:现职称专业（填写职称证书的专业名称）

填空1

Q6:现职称证书取得时间（填写职称证书的通过或批准时间）

日期

Q7:现职称任职期间是否存在医疗（工作）差错

否

是

Q8:拟晋升职称

主任医师

主任药师

主任护师

主任技师

副主任医师

副主任药师

副主任护师

副主任技师

研究实习员

Q9:请上传现职称证书电子版

选择文件上传

Q10:签名：本人承诺以上填报的信息准确无误。

填空1

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