新型コロナウイルス感染調査に関する承諾書

Q1:フルネーム:

Q2:過去5日の内、発熱、倦怠感、咳、息切れ、鼻づまり、喉の痛み、下痢、嗅覚と味覚の異常症状は見られず。

Q3:48時間以内の新型コロナウイルスのPCR検査は陰性です。

Q4:過去7日の内、新型コロナウイルスの感染者また感染者と疑われるものと接触したことなです。

Q5:過去7日の内、新型コロナウイルスの感染中高リスクの地域に行ったことないです。

Q6:自分自身は現在自宅隔離期間中ではないです。