健康信息调查问卷

你好！

Q1:您的性别

男

女

Q2:您的年龄段

18岁以下

18～25

26～30

31～40

41～50

51～60

60以上

Q3:您的身高（CM）和体重（KG）

选项1

Q4:您的饮食情况

经常参加应酬

经常吃的过多，过饱

饮食油性大（油脂含量高）爱吃肉食

经常吃瓜子，花生，松子等坚果

经常饮酒

经常喝碳酸饮料，奶茶等

以上均无

Q5:您的生活方式情况

不经常运动经常感觉压力大

经常熬夜

入睡难易醒，多梦

饮水不足

以上均无

Q6:您是否有有如下情况？

从小时候到现在一直比较胖

处于妊娠期

处于哺乳期

处于绝经期

月经紊乱

闭经

甲减

肾上腺功能减退或疾病

下丘脑疾病

垂体疾病

性腺疾病（睾丸）

性腺疾病（卵巢）

服用激素类药物

以上均无

Q7:您是否存在如下问题？

高血压

高血糖（糖尿病）

高尿酸或痛风

高血脂（甘油三酯，胆固醇高，低密度脂蛋白高，高密度蛋白质低）

脂肪肝

胆囊结石

动脉硬化（冠心病，心梗，脑梗，心脏支架，搭桥）

呼吸睡眠暂停综合征

关节炎

乳腺增生

多囊卵巢综合征

性功能低下或性冷淡

不孕不育

癌症

以上均无

Q8:您是否存在如下情况？

急慢性肠胃炎

胃溃疡

胃肠胃动力不足

胰腺炎

低血糖

贫血

病毒性肝炎

肝硬化

痛风

抑郁症

骨质疏松

急慢性肾炎

肾功能衰退

妊娠期

哺乳期

癌症

过敏

以上均无

Q9:您是否在服用药物及营养素，保健品？

否

是

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