幼儿健康申请表

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Q1:填报日期

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Q2:幼儿姓名

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Q3:幼儿身份证

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Q4:家长电话

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Q5:幼儿旅居史 幼儿旅居史

幼儿近14天内曾经到过省外
幼儿近28天内有中高风险地区旅居中
幼儿近56天内从国(境)外来扬返扬

Q6:如幼儿有以上旅居史,请按照以下序号如 实填写(1旅居的境外国家、旅居的省及直 辖市包括设区市;2.返扬日期、交通方式;3. 航班、列车号;4.隔离措施。)

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Q7:幼儿接触史

近28天内与来中高风险地区的人员有过 接触
与从国(境)外来扬返扬人员自该类人 员入境起56天内有过接触
近35天内与密接、次密接有过接触

Q8:如幼儿有接触史,请按照序号填写 以下内 容(1接触日期;2.接触类型;3.接触人员姓

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Q9:幼儿健康史

发热
干咳
乏力
鼻塞
咽痛
肌痛

Q10:幼儿是否缺勤

Q11:填写要求:幼儿必须如实填写 《健康信息申报表》 要求填写的内 容 并签字确认,如瞒报、谎报旅居史、接 触史、健康史,造成不良后果 的,要承 担相应的法律责任和其他责任*

A1
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