儿童行为量表（CBCL）Achenbach
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儿童行为量表（CBCL）Achenbach
（家长用，适用于4—16岁儿童）
:第一部分：一般项目A、视力健康状况
Q1:个人信息
性别
年龄
出生日期
年级
种族
顺产or剖腹产
Q2:视力健康状况
是
否
Q3:您为防止孩子视力问题已采取视力防治措施：
戴镜
手术
药物
治疗仪
中医技术
改变生活习惯
视力训练
其他
Q4:以上措施效果如何
显著
稍有进步
无效
Q5:戴镜史
未戴镜
已戴镜
Q6:以下内容已带镜填写
偶戴
常戴
Q7:以下内容已带镜填写
填空1
填空2
填空3
填空4
填空5
Q8:以下内容已带镜填写
是
否
Q9:父母职业
父亲职业
母亲职业
Q10:父母亲是否有视力问题
无异常
近视度（左右分别多少度）
远视
散光
其他
:第一部分：一般项目B、视觉环境与视觉行为
Q11:家里学习、玩耍用桌椅是否与孩子的身高相匹配？
是
否
Q12:请选择以下选项
是
否
Q13:请选择以下选项
是
否
Q14:孩子是否有以下习惯
躺着看书
在颠簸的路上看书
在太阳下看书
以上均无
Q15:孩子是否经常玩智能手机、平板电脑等电子产品？
是
否
Q16:每天累计玩多长时间
1小时以内
1-2小时
3-4小时
4小时以上
Q17:玩电子产品时是否会经常休息
每隔15分钟休息
每隔30分钟休息
每隔1小时休息
不休息，一直看
Q18:孩子是否经常看电视？
是
否
Q19:每天累计看多长时间
1小时以内
1-2小时
3-4小时
4小时以上
Q20:看电视时是否会经常休息
每隔15分钟休息
每隔30分钟休息
每隔1小时休息
不休息，一直看
Q21:填表者
父亲
母亲
其他人
:第二部分：社会能力
Q22:请列出你孩子最爱好的体育运动项目（例如游泳，棒球等）
无爱好
爱好
Q23:与同龄儿童相比，他（她）在这些项目上花去时间多少？
不知道
较少
一般
较多
Q24:与同龄儿童相比，他（她）的运动水平如何？
不知道
较低
一般
较高
Q25:请列出你孩子在体育运动以外的爱好（例如集邮、看书、弹琴等，不包括看电视）
无爱好
爱好
Q26:与同龄儿童相比，他（她）花在这些爱好上的时间多少？
不知道
较少
一般
较多
Q27:与同龄儿童相比，他（她）的爱好水平如何？
不知道
较低
一般
较高
Q28:请列出你孩子参加的组织、俱乐部、团队或小组的名称
未参加
参加
Q29:与同龄儿童相比，他（她）在这些组织中的活跃程度如何？
不知道
较差
一般
较高
Q30:请列出你孩子有无干活或打零工的情况（例如送报、帮人照顾小孩、帮人搞卫生等）
没有
有
Q31:与同龄儿童相比，他（她）工作质量如何？
不知道
较差
一般
较好
Q32:你孩子有几个要好的朋友？
无
1个
2-3个
4个及以上
Q33:你孩子与这些朋友每星期大概在一起几次？
不到一次
1-2次
3次及以上
Q34:与同龄孩子相比，你孩子在下列方面表现如何？
较差
差不多
较好
Q35:当前学习成绩（对六岁以上儿童而言）
未上学
不及格
中等以下
中等
中等以上
Q36:你孩子是否在特殊班级？
不是
是（什么性质？）
Q37:你孩子是否留级？
没有
留过（几年级留级质？留级理由？）
Q38:你孩子在学校里有无学习或其他问题（不包括上面三个问题）？
没有
有问题（问题内容是什么？）
Q39:问题何时开始？
填空1
Q40:问题是否已解决？
未解决
已解决（何时解决？）
:第三部分：行为问题
Q41:请选择以下选项
0
1
2
Q42:请选择以下选项
0
1
2
Q43:请选择以下选项
0
1
2
Q44:请写出你孩子存在的但上面未提及的其他问题：
问题
分数
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