亲爱的家长您好！为了认真做好我校学生的心理健康教育工作，我们需要对在校学生的心理健康情况和基础家庭情况有个全面的了解。希望得到您的支持。请您在下列问题上选出反映您真实情况的答案，我们将严格保密。如您有什么问题需要我们帮助，或有什么困惑需要与我们一起探讨的，我们也将非常欢迎。希望得到您的支持，谢谢。

Q1:学号

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Q2:学生姓名

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Q3:家庭成员有多少人

1个

2个

3个

3个以上

Q4:父母关系

和睦

不和

分居离异（重组、单亲）

Q5:家庭经济状况

良好

一般

困难

Q6:学生近期的心理状态表现：

学习压力过大、学习困难。

性格过于内向、孤僻、社会交往很少，缺乏社会支持。

个人感情受挫，人际关系失衡，如长期受排斥、受歧视、被误解等。严重环境适应不良导致心理或行为异常，家境贫困、自卑感强。

身体出现严重疾病，倍感痛苦，治疗周期长。

遭遇突发事件，如家庭重大变故、自然或社会意外刺激。

正在服用精神类药物控制病情以及曾因患心理疾病休学、病情好转后复学。

学生遭遇心理及情绪危机如休学、近期收到处分等。

无上述情况

Q7:学生近期是否发生重大生活事件：

家庭变故（如父母离异、父母重病、亲人离世、家庭经济危机）。

情感打击（如被孤立、遭同伴的嘲笑、欺凌）。身体受伤（如患重大疾病、大病初愈）。

环境变化（如搬家、转学、父母离家到外地工作）。

无上述情况

Q8:学生孩子近期情绪与行为表现：

与父母关系紧张，易发生冲突，或关系疏离，冷漠，缺乏沟通。

在校与同学、老师关系疏远，独来独往。

学习成绩明显下滑，学习态度发生较大的转变。容易紧张焦虑，或心情低落常莫名哭泣。

失眠，精神状态不佳，影响学习生活。

出现不明原因的身体不适，如莫名其妙头痛、发烧、呕吐腹泻等。出现自我伤害意念或行为，如自残，出现不想活等言论。

无上述情况

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