深东爱尔眼科医院干眼调查问卷
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深东爱尔眼科医院干眼调查问卷
感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！
Q1:姓名
A1
Q2:手机
A1
Q3:性别
男
女
Q4:您的年龄是？
18岁以下
18~24岁
25~30岁
31~40岁
41~50岁
51~60岁
61岁及以上
Q5:住址
选项1
Q6:请填写以下信息
填空1
Q7:畏光、对光敏感
从不
偶尔
经常
总是
Q8:异物感，感觉眼睛像进了沙子
从不
偶尔
经常
总是
Q9:眼睛疼痛、酸胀、干涩、眼睛痒
从不
偶尔
经常
总是
Q10:每天接触（手机、电脑、电视）总时长
从不
＜1小时
1-4小时
＞4小时
Q11:因眼睛干给予眼药水治疗或者其他治疗
从不
偶尔
经常
总是
Q12:眼睛对抽烟、空调、暖气、粉尘敏感
从不
偶尔
经常
总是
Q13:晚上睡眠质量如何？
好
偶尔失眠或熬夜
经常失眠或熬夜
很差
Q14:早晨睡醒眼睛不适或有刺激感
从不
偶尔
经常
总是
Q15:有带隐形眼镜的习惯
从不
偶尔
经常
总是
Q16:常服用以下药物：降压、安眠、避孕、精神、利尿、抗过敏等药物
从不
偶尔
经常
总是
Q17:嘴、鼻、喉、皮肤部位觉得干燥
从不
1个
2个
≥3个
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