亲爱的同学：

:第一部分

Q1:1.性别：

Q2:2.年级：

Q3:3.家庭居住地：

Q4:4.从你出生至18岁期间，你是否有如下经历（父母双方或一方在外地工作，而你留在家乡没有和他/她/他们生活在一起，且持续时间半年以上）：

Q5:5.你多大的时候，父母双方或一方外出工作：

Q6:6.父母双方或一方外出工作，与你分离的时间总共有多久

Q7:7.你与外出工作的父亲/母亲/父母多久联系一次

Q8:8.你的家庭人均年收入大概在

Q9:9.你的照顾人的受教育水平

:第二部分请回答下列问题，1-5表示完全不符合到完全符合。1表示该题所说情况与你自己完全不符合;2表示该题所说情况与你自己情况的符合程度是20-30% ;3;表示该题所说情况与你自己情况的符合程度是50%左右；4表示该题所说情况与你自己情况的符合程度是70-80%；5表示该题所说情况与你自己情况的符合程度是100%

Q10:1.在班上，我是一个无足轻重的人物。

Q11:2.我是一个有出息的人。

Q12:3.总的来说，我对自己感到满意。

Q13:4.我感到自己的长处得到了发挥。

Q14:5.我常常觉得自己一无是处。

Q15:6.不论成功或失败，我相信自己选择的道路。

Q16:7.我看得起我自己。

Q17:8.在众人眼里，我是成不了大器的。

Q18:9.我相信天生我才必有用。

Q19:10.别人都不太喜欢我。

Q20:11.我是一个有用的人。

Q21:12.我讨厌我自己。

Q22:13.周围的人都看得起我。

Q23:14.我很少得到他人的夸奖。

Q24:15.我觉得我的生活过得充实又快乐。

Q25:16.我觉得自己没什么发展前途。

:第三部分请你仔细地阅读每个条目，然后根据最近这些情况对你影响的实际感觉，选择最符合的一项。答案没有对、错之分。不要对每个陈述花太多的时间去考虑，但所给的回答应该最恰当地体现你现在的感觉。

Q26:1.对旁人责备求全。

Q27:2.同异性相处时感到害羞不自在。

Q28:3.您的感情容易受到伤害。

Q29:4.感到别人不理解您，不同情您。

Q30:5.感到人们对您不友好，不喜欢您。

Q31:6.感到比不上他人。

Q32:7.当别人看着您或谈论您时感到不自在。

Q33:8.感到对别人神经过敏。

Q34:9.感到公共场合吃东西很不舒服。

:第四部分下面这些问题都和你在学校、在家里的行为有关，请你回忆自己过去半年以来的表现，和下面的20种情形比较一下，选择最符合的一项。

Q35:1.我的考试成绩常低于我真实的学习能力和水平。

Q36:2.我喜欢尝试我从没吃过的、味道或名称古怪的食物。

Q37:3.到一个新地方，我常闹消化不良，皮肤过敏或失眠。

Q38:4.我参加正式运动会的成绩比体育课或平时练习成绩好。

Q39:5.该背的课文己经背熟了，可是一到课堂上背就出差错。

Q40:6.我开会发言时不紧张，措辞自然，临场发挥自如。

Q41:7.我冬天比别人怕冷，夏天比别人怕热，夜里比别人怕黑。

Q42:8.在嘈杂混乱的环境中，我照常做手里的事且效率不低。

Q43:9.体检时，我的脉搏、血压等指标因为紧张而比平时高。

Q44:10.如果需要，我可以熬一个通宵，精力充沛地做事。

Q45:11.当家里有人来，父母让我去见客人时，我不想去。

Q46:12.出门在外，我能很快习惯新的、变化了的生活条件。

Q47:13.体育课或运动会上，同学们越给我加油，我越紧张。

Q48:14.上课回答问题时，我冷静地把想好的一切完整说出来。

Q49:15.我一个人做事比和大家一起做事效率高。

Q50:16.为了和睦相处，我宁愿放弃自己的意见，附和大家。

Q51:17.当着众人、生人或异性的面，我感到腼腆，不自在。

Q52:18.发生紧急情况，大家都慌乱时，我很镇静。

Q53:19.和别人争辩时我常语塞，事先想好的话也说不出来。

Q54:20.和陌生人接触时，我不大设防，容易攀谈起来。