衡真教育辽宁校区23国网暑假精品班（4）学员信息登记表

上课时间：9-12 14-18 19-21上课教室：教室四班主任包老师：19523107128（微信同号）

Q1:姓名

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Q2:性别

男

女

Q3:手机

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Q4:学校

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Q5:学历（本科/专升本/中职本/专科/）

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Q6:专业

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Q7:家长电话

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Q8:行程码显示的近14天途径地

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Q9:最近一次做核酸检测的时间

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