北湖科技园吉林市主城区返长人员统计表

Q1:姓名

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Q2:身份证号

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Q3:手机

填空1

Q4:家庭住址

省份

城市

区/县

详细地址

Q5:到达吉林市日期

日期

Q6:返回长春市日期

日期

Q7:是否向社区报备？

是

否

Q8:是否核酸检测？

是

否

Q9:最近一次核酸检测时间？

日期

Q10:核酸检测结果？

阴性

阳性

Q11:公司名称

填空1

Q12:公司疫情联系人

填空1

Q13:公司疫情联系人手机

填空1

Q14:本人健康码截屏

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Q15:本人行程码截屏

请上传图片

Q16:本人保证以上填写内容真实无误。

填空1

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