问卷调查表

:（以下问题认为合理的在内打）

Q1:你几岁啦?

7

8-10

11-13

14

Q2:家里谁外出打工？

父亲

母亲

父母

Q3:外出打工多久了？

1年以内

1-2年

2-3年

三年以上

Q4:你平时和谁一起生活？

爷爷奶奶

外公外婆

其他亲戚

其他人

Q5:你习惯和他们一起生活吗？

习惯且觉得挺好的

不习惯

一般

没想过

其他

Q6:你经常感觉孤单吗？

有时候会

不觉得孤单

Q7:你和父母多久联系一次？

每个星期

每个月一两次

一年两到三次

其他

Q8:你觉得父母不在身边给你带来了哪些方面的困扰（多选）？

生活上

学习上

心理上

其他

Q9:周围有没有其他小朋友欺负过你或者讨厌你？

有两次（个）以上

有过一次（个）

没有（不知道）

其他

Q10:有没有以下心理（多选）？

父母不在家，觉得孤单

想要学习好，无从下手

没有人理解自己，也不想学习

老师和现在的家里都不喜欢自己

很迷惑，每天都在混日子

没有

其他

Q11:你觉得自己平时在学校和家里表现怎么样？

都挺好的

都不好不坏

一好一坏

都不好

其他

Q12:有什么想对现在住的家里说的吗

填空1

Q13:有什么想对老师同学说的吗

填空1

Q14:最后，心里有什么特别想对父母说的吗？

填空1

:感谢配合

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