房颤患者生活质量与家庭功能问卷调查

:为了更好地了解房颤对您健康相关生活质量的影响，现请您根据以下问题进行作答，并在相应的选项上打“√”！

Q1:您目前是否患有心房颤动？

Q2:如果否，您最后一次意识到房颤发作是什么时候？ （请选择一项最能描述您情况的答案）

:在过去的 1 个月里，以下症状对您的困扰程度如何?

Q3:（1） 心悸:心慌、心跳加速

Q4:（2） 心跳不规则

Q5:（3） 头晕眼花

Q6:（4） 胸闷、胸痛

:在过去 1 个月里，房颤在以下方面对您的限制程度如何?

Q7:（5）担心房颤随时会发作

Q8:（6）担心从长期来看，房颤会使所患疾病病情恶化

:在过去的 1 个月里，房颤治疗对您以下方面的困扰程度如何?

Q9:（7）担心药物的副作用

Q10:（8）担心一些介入手术，比如射频消融、手术、植入起搏器

Q11:（9）担心抗凝药物的副作用，比如流鼻血、刷牙时牙龈出血、伤口大量出血或淤青

Q12:（10）担心治疗会影响日常生活

:在过去的 1 个月里，房颤对您以下生活方面的困扰程度如何?

Q13:（11）娱乐休闲，运动，从事兴趣爱好的能力

Q14:（12）和家人相处、一起做事的能力

Q15:（13）感到疲劳对活动能力的限制

Q16:（14）感到气短对活动能力的限制

Q17:（15）运动锻炼

Q18:（16）快走

Q19:（17）快步走爬坡/提东西/爬楼梯不需要停下来休息

Q20:（18） 剧烈活动，如搬运重家具，跑步，壁球/网球/游泳/篮球等剧烈的体育运动

:在过去的 1 个月里，您对以下方面的满意程度如何?

Q21:（19）目前的治疗措施控制住房颤的效果

Q22:（20）治疗措施缓解房颤相关症状的效果

:APGAR家庭功能问卷

Q23:1、当我遇到困难时，可以向家人得到满意的帮助？ (单选题 *必答)

Q24:2、我很满意家人与我讨论各种事情以及分担问题的方式？ (单选题 *必答)

Q25:3、希望从事新的活动或发展时家人都能接受且给予支持？ (单选题 *必答)

Q26:4、我很满意家人对我表达感情的方式以及对我的情绪的反应？ (单选题 *必答)

Q27:5、我很满意家人与我共度时光的方式？ (单选题 *必答)