生育力评估登记表

Q1:姓名

Q2:性别

Q3:手机

Q4:您的出生年月日

Q5:身高体重

Q6:地址

:分割线

Q7:上次月经来潮日期是：

Q8:与前次月经来潮相隔多少天？

Q9:此次来潮月经持续了几天

:分割线

Q10:怀孕过几次？

Q11:最近一次是什么时间？

Q12:成功分娩了几个小孩？

Q13:最小的小孩是什么时间出生的？

:分割线

Q14:最近6个月有没有月经第二天做生殖检查

Q15:月经第二天卵巢B超显示基础卵泡数量(AFC)左右共计：

Q16:请上传：月经第二天性激素四/六项检查报告

Q17:请上传：月经第二天抗缪勒氏管激素(AMH)报告

:分割线

Q18:男方最近6个月是否有检查精液常规？

Q19:请上传：男方最近的精液常规检查报告

Q20:是否有其他妇科疾病和宫腔操作史？