从口岸、中旗海流图返回五原县人员统计表（工信局）

6月29日以来从口岸、7月4日以来从中旗海流图返回五原县人员进行摸底统计，并主动向社区报备，做好居家健康监测。

Q1:本人姓名

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Q2:随行人员姓名及与本人的关系

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Q3:联系电话

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Q4:外出目的地详细地址（具体到门牌号）

省市

城市

区县

详细地址

Q5:返回五原县详细地址（具体到门牌号）

省市

城市

区县

详细地址

Q6:外出具体时间

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Q7:返回五原县具体时间（未确定返程时间可不填，待确定后进行补充填报）

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Q8:返程方式（乘坐公共交通工具的，请务必写清车次信息，自驾需要填写车牌信息）

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Q9:核酸检测时间

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Q10:未做核酸原因

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从口岸、中旗海流图返回五原县人员统计表（工信局）

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