温州医科大学附属康宁医院睡眠医学试验参与者报名表

您是否为长期失眠而烦恼呢？您想免费评估睡眠客观状况吗？您想通过非药物的方式改善睡眠吗？请加入我们的试验参与团队，既能帮助他人也能帮助自己！

Q1:您的姓名

填空1

Q2:您的性别

男

女

Q3:您的年龄

填空1

Q4:输入您的手机号

填空1

Q5:您是否存在以下情况（多选）

失眠时间超过3个月

一周内至少有三个晚上出现至少30分钟才能入睡，或醒后超过30分钟不能再入睡

白天感觉疲乏无力，精神不济等不适感，伴随白天的苦恼或影响社会功能

抑郁、焦虑、癫痫等精神疾病

倒班者，无甲状腺等躯体疾病

Q6:您一周中什么时候有时间参与睡眠试验（多选）

星期一

星期二

星期三

星期四

星期五

星期六

星期日

温州医科大学附属康宁医院睡眠医学试验参与者报名表

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