疫情防控表

感谢您能抽出几分钟时间来填写以下内容，现在我们就马上开始吧！

Q1:姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:身份证号

填空1

Q4:手机

填空1

Q5:日期

日期

Q6:新区居住地址

楼号

单元号

房间号

Q7:来源地（详细）

填空1

Q8:返回乘坐交通工具（详细）

填空1

Q9:境外旅居史

有

无

Q10:14天内旅居地区

填空1

Q11:是否去过国内高中风险地区

是

否

Q12:14天-30天旅居史（详细）

填空1

Q13:所属街道

填空1

Q14:摸排登记日期

日期

Q15:核酸检测证明日期

日期

Q16:接种疫苗情况

填空1

Q17:健康码信息

填空1

Q18:隔离情况

填空1

Q19:所属社区

填空1

Q20:风险等级

填空1

Q21:职业

填空1

疫情防控表

关于

1年前

更新

3

频次

21

题目数

分享