睡眠状况自评量表

Q1:姓名

Q2:性别

Q3:年龄

Q4:职业

Q5:您觉得平时睡眠足够吗? ①睡眠过多了 ②睡眠正好 ③睡眠欠一些 ④睡眠不够 ⑤睡眠时间远远不够

Q6:您在睡眠后是否已觉得充分休息过了? ①觉得充分休息过了 ②觉得休息过了 ③觉得休息了一点 ④不觉得休息过了 ⑤觉得一点儿也没休息

Q7:您晚上已睡过觉 ,白天是否打瞌睡? ① 0～ 5天 ②很少 ( 6～ 12天 ) ③有时 ( 13～ 18天 ) ④经常 ( 19～ 24天 ) ⑤总是 ( 25～ 31天 )

Q8:您平均每个晚上大约能睡几小时? ①≥ 9小时 ② 7～ 8小时 ③ 5～ 6小时 ④ 3～ 4小时 ⑤ 1～ 2小时

Q9:您是否有入睡困难? ① 0～ 5天 ②很少 ( 6～ 12天 ) ③有时 ( 13～ 18天 ) ④经常 ( 19～ 24天 ) ⑤总是 ( 25～ 31天 )

Q10:您入睡后中间是否易醒? ① 0～ 5天 ②很少 ( 6～ 12天 ) ③有时 ( 13～ 18天 ) ④经常 ( 19～ 24天 ) ⑤总是 ( 25～ 31天 )

Q11:您在醒后是否难于再入睡? ① 0～ 5天 ②很少 ( 6～ 12天 ) ③有时 ( 13～ 18天 ) ④经常 ( 19～ 24天 ) ⑤总是 ( 25～ 31天 )

Q12:您是否多梦或常被恶梦惊醒? ① 0～ 5天 ②很少 ( 6～ 12天 ) ③有时 ( 13～ 18天 ) ④经常 ( 19～ 24天 ) ⑤总是 ( 25～ 31天 )

Q13:为了睡眠 ,您是否吃安眠药? ① 0～ 5天 ②很少 ( 6～ 12天 ) ③有时 ( 13～ 18天 ) ④经常 ( 19～ 24天 ) ⑤总是 ( 25～ 31天 )

Q14:您失眠后心情 (心境 )如何? ①无不适 ②无所谓 ③有时心烦、急躁 ④心慌、气短 ⑤乏力、没精神、做事效率低