居民医疗养老需求调查问卷 - 问卷调查调研模板

:随着国民的医疗意识的提高，医疗资源成为稀缺资源，为了更好的了解居民医疗需求、掌握居民周边医疗情况，提供居民高质量医疗服务，特制定此调查问卷。本次采用匿名调查，内容保密，仅作科学研究，请您根据个人的实际情况如实填写，在此对您参与此问卷调查表示由衷的感谢！

Q1:1、目前您所居住区域内的医疗资源情况是怎样的？

A. 周边有社区医院，平时看病很方便

B. 周边社区医疗资源少，平时看病不方便

C. 周边有社区医院，但医疗条件弱，需要更好的社区医院或到大医院

Q2:2、目前您对医疗服务需求的观点是？

A. 大病去大医院，小病去社区医院

B. 对社区医院不信任，主要倾向于去大医院，去大医院也很方便

C. 对社区医院不信任，主要倾向于去大医院，但是对去大医院交通和排队有顾虑

Q3:3、您与家中老人多久去医院体检一次？

A. 半年内

B. 一年内

C. 不确定

D.几乎不去

Q4:4、您与家中老人多久去医院住院调理一次？

A. 半年内

B. 一年内

C. 不确定

D.几乎不去

Q5:5、您与加中老人去医院调理的原因是什么病因？

填空1

Q6:6、您是否定期到周边的社区医疗机构进行基础的康复理疗服务，如：中医调养、针灸、康复治疗等？

A. 会

B. 不会

Q7:7、您与您的家人每年医疗费用的花费大约是多少？

A. 5000元以下

B. 5001~10000元

C. 10001~20000元

D.20000元以上

Q8:8、您和家人可以接受怎样的养老方式？

A.与子女同住养老

B. 居家养老

C. 保姆照料

D. 家中照顾不了的情况考虑养老机构

Q9:9、您对青岛的医疗及养老政策是否了解？

A. 为家中老人咨询过，比较了解相关政策

B. 略微了解过

C. 没接触，不了解

Q10:10、您对老人入住医疗养老机构看重的因素有哪些？

A. 担心没时间探视或探视不便

B. 老人住不习惯

C. 饮食不合老人胃口

D. 入住后享有的医疗保险服务

E. 医疗条件达不到老人身体需求

F. 是否满足老人对康复服务方面的需求

G. 机构护理人员/医护人员的专业素质与态度，担心对老人不好

H. 老人入住后的生活照料和日常护理

I. 老人在入住医疗养老机构后的心理状况没有专业的人进行疏导

J. 并非独生子女，担心有费用上的分歧

K. 其他

Q11:11、如果选择一家值得放心医疗养老机构，您接受的费用区间是？

A. 3000元以下/月

B. 3001~5000元/月

C. 5001~8000元/月

D. 8001元以上/月

Q12:12、选择一家医疗养老机构，您可接受的距离范围是？

A. 3km内

B. 车程30分钟以内

C. 市内四区均可

D. 只要服务好，距离无所谓

Q13:13、请问您家中老人目前的年龄是?

A. 60岁以下

B. 60~70岁

C. 70~80岁

D. 80岁以上

E. 家中无老人

Q14:14、请问老人目前居住在何处？

A. 目前住在城阳区

B. 目前居住在青岛市其它城区

C. 老人目前不在青岛市居住

Q15:15、请问老人是否与儿女同住？

A. 老人与子女居住在一起

B. 老人目前独居，儿女会轮流去照看

C. 不固定住处，儿女会轮流将老人接到家中照看

Q16:16、老人目前是否享有青岛医保？

A. 享有本地职工医保

B. 享有本地居民医保

C. 退休干部

D. 离休人员

E. 异地医保

Q17:17、请问您家中老人目前身体健康状况如何？

A. 老人目前身体较为健康

B. 老人健康状态尚可，患有三高等基础老年病

C. 老人健康情况欠佳，并患有严重的老年病，需要有人照顾

D. 患有阿尔兹海默症

E. 老人失能，长期卧床

Q18:18、您是否听说或了解过“青特医疗产业园”项目？请选择一个选项

A. 仔细了解过，并关注项目动态

B. 有听说，但不是很了解

C. 不了解

Q19:19、您对该项目所在区域未来的前景是怎么样看的？

A. 发展前景很好，非常贴合周围居民对医疗的需求

B. 发展一般，距离和周边配套资源和设施不足

C. 对此项目区域没有过多了解，不太清楚

D. 对区域不认可，不看好未来发展

Q20:20、如果在该项目区域有一家配有全面且专业医疗团队的机构，且能够提供专业的养老服务，您是否会选择前去就医或享受养老服务？

A. 会

B. 不会，请说明原因