喜乐智慧小小私塾报名表

Q1:姓名（喜乐名）

Q2:性别

Q3:年龄

Q4:手机

Q5:婚姻状况

Q6:身份证号

Q7:居住地

Q8:紧急联系人

Q9:您是否参加过源淼老师的工作坊？

Q10:您报名参加的课程类型

Q11:请您清晰简要描述您想要解决的问题

Q12:是否被诊断过精神类疾病，或近期3个月内服用精神类药物？

Q13:请详述病情及用药情况。

Q14:您还有哪些需要补充的信息？

Q15:请您阅读《知情同意书》，同意请签名一对一个案知情同意书 1. 保密原则：来访者的个人信息及咨询的相关问题受到保护，来访者的信息登记不会被泄漏及和他人分享。但以下几种情况除外： 1）来访者出现自我伤害或伤害他人的倾向； 2） 来访者的问题涉及法律责任； 2. 为了方便后续的跟踪咨询服务，需要把来访者的真实姓名、联系方式及紧急联系人等信息登记在案，这些信息只用于课程管理，不会透露给其他任何单位和个人； 3. 教师只承担对自杀、精神分裂、抑郁症等危险状况对家属的告知义务，不承担其他责任。对由于来访者及家人隐瞒诊断和症状造成的后果，不承担责任； 4. 本课程不属于心理治疗，心理咨询不能代替药物治疗，请来访者严格按照医嘱进行药物使用； 5. 如果需要对会谈进行录音或录像时，需征得来访者同意； 学生本人需要尊重教师，不得私自录音录像；

Q16:请确保以上信息属实并签名