线上指导报名表
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线上指导报名表
请您如实填写以下信息，我们将认真筛选
Q1:儿童姓名：（为避免昵称重名，请填写儿童大名）
填空1
Q2:儿童性别
男
女
Q3:儿童年龄
12个月以下
24个月以下
25—36个月
37—48个月
49—60个月
61—72个月
72个月以上
10周岁以上
Q4:儿童诊断结果{最多选择2项}
偏瘫
脑损伤后遗症
痉挛症
强直型
共济失调型
不随意运动型
其他重大身体疾病（请填写）
Q5:目前为止，儿童是否参与过康复训练？
没有参加过任何康复训练
参加过医院的康复训练，每天一小时
有家庭康复经验
Q6:您与儿童的关系
我是孩子妈妈
我是孩子爸爸
我是孩子爷爷、奶奶、外公、外婆
其他（请说明）
Q7:您的工作及时间分配
自由职业，可全天带娃
有全职工作，还未复工，目前可全天带娃
有全职工作，已经复工，白天上班，晚上带娃
其他（请说明）
Q8:您是否有在家给儿童康复的经验
我还没有给孩子上过课，但是想要学习
在家偶尔给孩子康复（每周1-3次）
在家经常给孩子康复（每周3次以上）
Q9:哪一项可以反映儿童的日常水平
现在还不能抬头
现在还不能四点爬
现在还不能翻身
现在还不能独站
可以独站，但不会走路
可以走，但全身没有力气
可以走路，但有异常姿势
可以跑、跳，但存在肌张力高
Q10:通过本次网络版，您希望提升儿童哪些能力？最多选择两项
改善拇指内扣，尖足
加强肌肉力量
提高关节活动度
提升身体协调、平衡能力
改善异常姿势
降低肌张力
提升日常生活活动能力
其他 请填写
Q11:您是否学习过康复相关的网络课程？
没有学习过任何网络课程
偶尔学习网络课程，1-3课|次
经常学习网络课程，3-9课|次
系统学习过专栏课
其他 请填写
Q12:您的最高学历 学位是
硕士博士及以上
本科
专科
其他
Q13:您目前生活的省市是
省份
城市
区/县
详细地址
Q14:您的微信号码是 （非常重要哦）
填空1
Q15:您的手机号码
填空1
Q16:请您对儿童能力做一个简介，帮助我们更好的了解您的孩子
填空1
Q17:本次一对一在线指导班，将通过微信发送儿童实操视频给指定康复师进行分析指导，内容不外传，您是否同意？
同意
不同意
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