西安敏感肌问卷 - 在线考试测评模板

Q1:姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:您脸上是否会不明原因地出现红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状？

从来不会

偶尔会，少于每年 3 次

经常会，每年 3 －6 次

非常频繁，大于每年 6 次

Q4:环境温度变化或空调房时或刮风时，面部出现红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状

从来不会;

偶尔会，很快会恢复正常;

经常会，症状不严重;

每次都会，症状较严重。

Q5:在污染严重的环境里( 如粉尘严重的房间、沙尘暴的季节、雾霾严重的户外) ，面部出现红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状:

从来不会;

偶尔会，很快会恢复正常;

经常会，症状不严重;

每次都会，症状较严重。

Q6:季节变化时，面部是否会出现红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状：

从来不会;

偶尔会，很快会恢复正常;

经常会，症状不严重;

每次都会，症状较严重。

Q7:运动、情绪激动、紧张时，面部是否出现红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状:

很少;

偶尔，但很快就消退了;

经常会，症状不严重;

每次都会，症状较严重

Q8:吃辛辣、热烫、饮酒或其他刺激性的食物时面部是否出现红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状:

从来不会;

偶尔会，很快会恢复正常;

经常会，症状不严重;

每次都会，症状较严重。

Q9:对着镜子仔细看，面部:

没有红血丝;

有轻微红血丝，少于面颊 1 /4;

有较多红血丝，约占面颊 1/4 －1/2;

有大量红血丝，大于面颊的 1/2。

Q10:您曾因为使用某种化妆品( 如: 洁面产品、保湿霜、美白霜、防晒霜、彩妆、洗发或者护发产品等) 出现面部红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状:

从不;

偶尔，症状不明显;

经常会，症状不严重;

每次都会，症状较严重。

Q11:月经周期变化会引起面部红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状( 男性选 A) :

从不;

偶尔，症状不明显;

经常会，症状不严重;

每次都会，症状较严重。

Q12:剃须后出现面部红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状:

从不;

偶尔，症状不明显;

经常会，症状不严重;

每次都会，症状较严重。

Q13:佩戴金属饰品( 如项链、耳环、戒指、眼镜、皮带、手表等) 部位是否出现红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状:

从不;

偶尔;

经常会;

每次都会。

Q14:有无过敏性疾病史( 例如: 哮喘、过敏性鼻炎、湿疹、荨麻疹等)

无

有

Q15:父母或亲兄弟姊妹是否患有过敏性疾病( 例如: 哮喘、过敏性鼻炎、湿疹、荨麻疹等)

无

有

Q16:面部现在是否患有痤疮、玫瑰痤疮、面部皮炎或脂溢性皮炎等皮肤病

无

有