启东市特需儿童康复救助金申请表

请认真填写一下条款，确保填写内容真实性

Q1:联系人姓名

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Q2:联系人手机

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Q3:申请人姓名

填空1

Q4:申请人性别

男

女

Q5:申请人年龄

填空1

Q6:申请人出生年月

日期

Q7:申请人身份证号

填空1

Q8:家庭地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q9:申请人症状

不会说话

发音不清

行为刻板

社交障碍

学习障碍

感统失调

多动好动

Q10:您是否接受过儿童康复中心训练

没有

有

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