慢性肝病生活质量问卷(CLDQ) - 在线考试测评模板

Q1:姓名

填空1

Q2:类别

基线

随访3个月

随访6个月

Q3:在过去的两周内，您有没有被腹胀困扰?

1.总是如此

2.大部分时间如此

3.经常如此

4.有时如此

5.偶尔如此

6.很少如此

7.从来没有

Q4:在过去的两周内，您有没有感到疲乏和劳累?

1.总是如此

2.大部分时间如此

3.经常如此

4.有时如此

5.偶尔如此

6.很少如此

7.从来没有

Q5:在过去的两周内，您有没有感到过身体上的疼痛?

1.总是如此

2.大部分时间如此

3.经常如此

4.有时如此

5.偶尔如此

6.很少如此

7.从来没有

Q6:在过去的两周内，您每天觉得想睡觉吗？

1.总是如此

2.大部分时间如此

3.经常如此

4.有时如此

5.偶尔如此

6.很少如此

7.从来没有

Q7:在过去的两周内，您经常出现腹痛吗?

1.总是如此

2.大部分时间如此

3.经常如此

4.有时如此

5.偶尔如此

6.很少如此

7.从来没有

Q8:在过去的两周内，您感到气促、气短吗？

1.总是如此

2.大部分时间如此

3.经常如此

4.有时如此

5.偶尔如此

6.很少如此

7.从来没有

Q9:在过去的两周内，您食欲不振、不愿吃东西有几次？

1.总是如此

2.大部分时间如此

3.经常如此

4.有时如此

5.偶尔如此

6.很少如此

7.从来没有

Q10:在过去的两周内，您是否被乏力所困扰？

1.总是如此

2.大部分时间如此

3.经常如此

4.有时如此

5.偶尔如此

6.很少如此

7.从来没有

Q11:在过去的两周内，您提重物时感到吃力吗？

1.总是如此

2.大部分时间如此

3.经常如此

4.有时如此

5.偶尔如此

6.很少如此

7.从来没有

Q12:在过去的两周内，您为您的病担忧吗?

1.总是如此

2.大部分时间如此

3.经常如此

4.有时如此

5.偶尔如此

6.很少如此

7.从来没有

Q13:在过去的两周内，您感到您的精力不足吗？

1.总是如此

2.大部分时间如此

3.经常如此

4.有时如此

5.偶尔如此

6.很少如此

7.从来没有

Q14:在过去的两周内，您感到不高兴吗?

1.总是如此

2.大部分时间如此

3.经常如此

4.有时如此

5.偶尔如此

6.很少如此

7.从来没有

Q15:在过去的两周内，您感到沉闷、昏昏欲睡吗？

1.总是如此

2.大部分时间如此

3.经常如此

4.有时如此

5.偶尔如此

6.很少如此

7.从来没有

Q16:在过去的两周内，您为您的食欲不振感到烦恼吗？

1.总是如此

2.大部分时间如此

3.经常如此

4.有时如此

5.偶尔如此

6.很少如此

7.从来没有

Q17:在过去的两周内，您容易激动吗？

1.总是如此

2.大部分时间如此

3.经常如此

4.有时如此

5.偶尔如此

6.很少如此

7.从来没有

Q18:在过去的两周内，您是否出现入睡困难?

1.总是如此

2.大部分时间如此

3.经常如此

4.有时如此

5.偶尔如此

6.很少如此

7.从来没有

Q19:在过去的两周内，您是否因为腹部不适感到困扰？

1.总是如此

2.大部分时间如此

3.经常如此

4.有时如此

5.偶尔如此

6.很少如此

7.从来没有

Q20:在过去的两周内，您是否担心您的病会影响您的家庭？

1.总是如此

2.大部分时间如此

3.经常如此

4.有时如此

5.偶尔如此

6.很少如此

7.从来没有

Q21:在过去的两周内，您是否出现情绪时好时坏？

1.总是如此

2.大部分时间如此

3.经常如此

4.有时如此

5.偶尔如此

6.很少如此

7.从来没有

Q22:在过去的两周内，您是否在晚上失眠？

1.总是如此

2.大部分时间如此

3.经常如此

4.有时如此

5.偶尔如此

6.很少如此

7.从来没有

Q23:在过去的两周内，您是否出现肌肉痉挛？

1.总是如此

2.大部分时间如此

3.经常如此

4.有时如此

5.偶尔如此

6.很少如此

7.从来没有

Q24:在过去的两周内，您是否担心您的症状会发展的很严重？

1.总是如此

2.大部分时间如此

3.经常如此

4.有时如此

5.偶尔如此

6.很少如此

7.从来没有

Q25:在过去的两周内，您是否出现过口干？

1.总是如此

2.大部分时间如此

3.经常如此

4.有时如此

5.偶尔如此

6.很少如此

7.从来没有

Q26:在过去的两周内，您是否出现过压抑？

1.总是如此

2.大部分时间如此

3.经常如此

4.有时如此

5.偶尔如此

6.很少如此

7.从来没有

Q27:在过去的两周内，您是否担心您的身体状况越来越差？

1.总是如此

2.大部分时间如此

3.经常如此

4.有时如此

5.偶尔如此

6.很少如此

7.从来没有

Q28:在过去的两周内，您是否精力不能集中？

1.总是如此

2.大部分时间如此

3.经常如此

4.有时如此

5.偶尔如此

6.很少如此

7.从来没有

Q29:在过去的两周内，您是否因皮肤瘙痒而困扰？

1.总是如此

2.大部分时间如此

3.经常如此

4.有时如此

5.偶尔如此

6.很少如此

7.从来没有

Q30:在过去的两周内，您是否经常担心您的病不可治愈？

1.总是如此

2.大部分时间如此

3.经常如此

4.有时如此

5.偶尔如此

6.很少如此

7.从来没有

Q31:在过去的两周内，如果您无偿可以获得一次肝移植的机会，而且您确实需要肝移植，您会非常担心所移植肝脏的存活问题吗？

1.总是如此

2.大部分时间如此

3.经常如此

4.有时如此

5.偶尔如此

6.很少如此

7.从来没有