主管护师及以上 D卷

:冯女士，40岁，在体检时发现颈部无痛性肿块，不随吞咽上下活动，遂来我院甲状腺结节诊疗中心就诊，行甲状腺超声检查提示：甲状腺右叶可探及2.0×1.8cm中低回声肿物，边界不清，与周围组织粘连，质硬内部回声不均，肿物中心有血流通过，可探及点状强回声。根据病情收入院，行甲状腺细针穿刺细胞学检查，诊断为甲状腺癌。患者在全麻下行甲状腺大部分切除术，返回病房2小时后，突然主诉憋气，呼吸困难，颈部肿胀，引流液为鲜红色，每小时50ml,指脉氧90%，心率116次/分，血压145/90mmHg 。

Q1:（1）此时该病人首优的护理诊断是？（单选题）

A.血容量不足与出血有关

B.清理呼吸道无效与咽喉部及气管受刺激、分泌物增多及切口疼痛有关

C.恐惧/焦虑与呼吸困难、出血、癌症的恐惧、担心预后有关

D.自理缺陷与体力下降、卧床有关

E.呼吸困难和窒息与切口出血及血肿压迫气管有关

Q2:（2）该病人还存在哪些护理诊断？（多选题）

A.潜在并发症:喉上神经损伤与手术直接损伤或术后血肿压迫有关

B.清理呼吸道无效与咽喉部及气管受刺激、分泌物增多、切口疼痛有关

C.恐惧与呼吸困难、出血、癌症的恐惧、担心预后有关

D.自理缺陷与体力下降、卧床有关

E.呼吸困难和窒息与出血及血肿压迫气管有关

Q3:（3）此时，应采取的护理措施是？（多选题）

A.观察呼吸频率和深浅，口唇是否发绀，有无烦躁、出汗等

B.打开伤口缝线，解除压迫

C.准备床旁气管切开包，吸痰用物

D.伤口用纱布加压包扎

E.增加氧流量，继续观察

Q4:（4）病人术后第一日，主诉刀口稍有疼痛，声音嘶哑，喝水呛咳。应采取的护理措施是？（多选题）

A.做好解释和安慰工作，减轻患者的心理负担。

B.协助患者坐起进食

C.嘱患者少说话，多休息

D.鼓励患者进流食

E.可进成形软食或糊状食物

:刘先生，67岁，因下公交车不慎跌倒，致左小腿剧烈疼痛，移动肢体时加重，遂急诊人院。体格检查：T 36.7℃，P 86次/分，R 22次/分，BP 130/80mmhg，左小腿肿胀，皮肤发亮，压痛明显，活动受限； X 线检查示左侧胫骨中下段裂缝骨折。给予石膏固定1h后，病人左小腿肿胀和疼痛加重，足趾活动障碍，足背动脉搏动减弱，足部皮肤苍白发凉，感觉麻木。

Q5:（1）请选择该病人目前的护理诊断？（多选题）

A.疼痛与骨筋膜室内压力升高，肌肉、神经急性缺血有关

B.组织灌注量改变与骨筋膜室内压力升高有关

C.有废用综合征的危险与不能进行有效功能锻炼有关

D.恐惧与疼痛、肢体活动障碍有关

E.体温升高与骨折后血肿吸收热有关

Q6:（2）目前以下护理措施正确的是?（多选题）

A.放平患肢

B.全层剪开固定的石膏

C.患肢热敷

D.必要时行肢体减压术

E.观察患肢末梢颜色、温度、动脉搏动情况

Q7:（3）骨折病人的现场急救方法正确的是？（单选题）

A.对伸出皮肤的骨折断端应现场还纳

B.未确诊骨折者可暂不处理

C.止血带持续扎紧，不能放松

D.对疑有脊柱骨折者应一人抱持搬运

E.如有张力性气胸，先处理张力性气胸，再固定下肢骨折

Q8:（4）如该病人合并下列哪种损伤，应采取轴线翻身方法（单选题）

A.肩关节脱位

B.肱骨髁上骨折

C.脊柱骨折

D.骨盆骨折

E.股骨干骨折

:孙先生，57岁，病人进行性贫血，消瘦、乏力半年，腹部隐痛，每日排不成形便且次数增多1个月余，以“体检发现右中腹可触及肿块2天”为主诉入住我院胃肠外科。既往体健，无手术史。入院行腹部CT检查提示：升结肠癌，病变周围肠系膜可见淋巴结。肠镜示：升结肠可见一直径约4.0cm新生物，病理示：（升结肠）腺癌。完善术前准备，现为结肠癌根治术、结肠造口术后第三日。体格检查：体温36.8℃，脉搏80次/分，血压130/60毫米汞柱，呼吸18次/分，带盆腔引流管一枚，引出淡血性液100毫升，结肠造口肠管粘膜红润。

Q9:（1）请选择该病人目前的护理诊断？（多选题）

A.活动无耐力与长期贫血、营养不良、身体虚弱有关

B.焦虑与对癌症治疗缺乏信心及担心肠造口影响生活、工作等有关

C.营养失调：低于机体需要量

与癌肿慢性消耗、手术创伤有关

D.体象紊乱与肠造口及排便方式改变有关

E.知识缺乏缺乏结肠造口术后的护理知识

Q10:（2）以下护理措施正确的是？（多选题）

A.关心体贴病人，帮助其建立康复信心

B.术后约6小时开始应用肠内全营养制剂

C.术后3天允许病人离床活动

D.观察造口活力、高度、大小、形状

E.术后尽量选择肠外营养

Q11:（3）活动无耐力的护理措施有哪些？（多选题）

A.指导病人合理休息与活动，逐步提高活动耐力水平

B.予以常规氧气吸入，以改善组织缺氧

C.以病人安全为主，尽量不活动

D.中度贫血者，指导病人于活动中进行自我监控，若活动中出现明显心悸、气促时，应停止活动

E.在病人活动时给予协助，防止跌倒。

Q12:（4）护士在病人术前肠道准备，口服聚乙二醇电解质散前的宣教正确是？（单选题）

A.少饮水

B.口服量在500-800毫升

C.速度先慢后快

D.全过程控制在1小时内

E.肠梗阻者不宜选用

:患者李某，女，70 岁。淋雨后发热，咳嗽、咳痰6天，加重2天入院。患者咳黄色黏痰，量多，不易咳出，既往体健。查体:T38.5℃，P110 次/分，R22 次/分，BP 130/80mmHg。呼吸音粗，右下肺闻及干湿性啰音。实验室检查:WBC 13.9x109L，N 80%，核左移。左肺呼吸音清，右下肺叩诊呈浊音，可闻及湿罗音胸部。X线:右下肺叶可见密度均匀的阴影。初步诊断:右下肺炎，入院后给予抗炎、化痰治疗，患者目前精神欠佳，睡眠差。

Q13:（1）患者目前主要的护理诊断有哪些？（多选题）

A.体温过高与肺内感染有关

B.清理呼吸道无效与气道分泌物有关

C.睡眠形态紊乱与咳嗽咳痰有关

D.活动无耐力与营养摄入不足有关

E.气体交换障碍与肺实质炎症有关

Q14:（2）请选择首优护理诊断是？（多选题）

A.体温过高与肺内感染有关

B.清理呼吸道无效与气道分泌物有关

C.睡眠形态紊乱与咳嗽咳痰有关

D.活动无耐力与营养摄入不足有关

E.气体交换障碍与肺实质炎症有关

Q15:（3）针对首优护理应采取哪些护理措施？（多选题）

A.卧床休息，保持病室温湿度适宜

B.监测体温变化

C.提供足够热量、蛋白质和维生素的流质或半流质饮食

D.鼓励病人多饮水

E.病情监测，观察呼吸困难有无改善，血气结果是否正常

:患者男性，56岁，以意识不清一日入院。三日前上呼吸道感染后出现躁动不安，淡漠少言医务室处理后无效，患者既往有乙肝病史20年。入院查体：T37℃，P110次/分，R22次/分，BP13/8kPa。神志不清，呼吸急促，面色晦暗，巩膜无黄染、瞳孔反映迟钝，面部及颈部查可见蜘蛛痣三个。颈软，无颈静脉曲张，两肺未闻及啰音，心率110次/分，律齐，未闻及杂音，腹软隆起，移动性浊音阳性。辅助检查示：血氨53Umol/L。

Q16:（1）患者目前主要的护理诊断有哪些？（多选题）

A.意识障碍与血氨增高有关

B.体温过高与呼吸道感染有关

C.活动无耐力与营养摄入不足有关

D.营养失调：低于机体需要量与肝功能减退有关

E.知识缺乏与知识来源缺少有关

Q17:（2）应采取哪些护理措施？（多选题）

A病情观察:生命体征、神经精神改变、相关实验检查

B及时处理呕吐腹泻等循环血量减少的情况

C避免使用镇静催眠麻醉药

D 避免快速利尿、大量放腹水

E 防止感染

:张先生，40岁，工地工人，在十三楼楼顶工作时不慎失足跌落十二楼的钢筋丛中，高度约3米。以“多跟钢筋刺入右胸部2小时伴有胸痛、胸闷、呼吸困难”为主诉急诊入院，体格检查：T 37.0℃，P 105次/分，BP 110/60毫米汞柱，R 26次/分。右胸壁多个开放2-3cm的伤口，可闻及空气出入的声音，右胸部压痛明显，胸部X线示右肺萎陷40%，右侧胸腔积气，气管纵隔略向左侧移位。患者既往体健，夜眠可。初步诊断为右侧开放性气胸。

Q18:（1）请选择患者目前的护理诊断？（多选题）

A.体温升高与创伤使机体产生各种调节因子，体温调节中枢调定点上移有关

B.急性疼痛与组织损伤有关。

C.潜在并发症：胸腔或肺部感染。

D.睡眠形态紊乱与环境改变有关

E.气体交换受损与胸部损伤、疼痛、胸廓活动受限、肺萎陷有关

Q19:（2）针对以上护理诊断，可采取哪些护理措施？（多选题）

A.给予氧气吸入，开放性气胸应立即给予无菌敷料封闭伤口

B.及时清理呼吸道分泌物，保持气道通畅

C.病人咳嗽咳痰时给予按压患侧胸壁

D.患者疼痛不敢咳痰，护士应遵从患者的意愿

E.遵医嘱注射破伤风抗毒素

Q20:（3）以下关于气体交换受损的护理措施正确的是？（多选题）

A.严密观察病情，监测生命体征

B.保持病室环境安静舒适、空气洁净和温湿度适宜

C.协助病人清除呼吸道分泌物及异物，保持呼吸道通畅

D.吸入两天高浓度氧或纯氧

E.医护人员应安慰患者,在患者呼叫时及时出现在其身边并给予心理支持以增强其安全感，保持其情绪稳定

Q21:（4）开放性气胸紧急处理的首要措施是？（单选题）

A.立即给予氧气吸入，让病人半卧位

B.紧急封闭伤口，变开放性气胸为闭合性气胸

C.立即建立双静脉通路，补充血容量，纠正休克

D.穿刺胸腔，做闭式胸腔引流

E.鼓励患者咳嗽排痰、早期活动，预防感染

:周先生，34岁，因“坠落伤后2h”急诊就诊。体格检查：意识清楚，前额血肿，左眼眶周围淤斑（熊猫眼征），鼻孔持续性流出淡红色液体，嗅觉障碍。急诊行头CT检查，诊断为颅前窝骨折。入院后体格检查：T 38.6℃，P 84次/分，bp 140/85mmHg，R 22次/分，双侧瞳孔等大，对光反应存在，四肢可遵嘱活动。

Q22:（1）请选择病人目前的护理诊断？（多选题）

A.营养失调：低于机体需要量

与脑损伤后高代谢、高热有关

B.体温升高与损伤使体温调节中枢调定点上移有关

C.脑脊液漏与骨折时撕裂硬脑膜有关

D.嗅觉障碍与骨折时损伤嗅神经有关

E.自理缺陷与疾病需绝对卧床有关

Q23:（2）以下护理措施正确的是？（多选题）

A.去枕平卧位

B.勿冲洗鼻腔

C.勿腰椎穿刺

D.勿挖鼻涕

E.预防性使用抗生素

Q24:（3）该病人出现便秘时，正确的处理方法有（多选题）

A.使用开塞露

B.按摩腹部

C.使用缓泻剂

D.屏气排便

E.鼓励病人多食蔬菜水果

主管护师及以上 D卷

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