失智老人居家安全风险评估量表

Q1:失智老人性别

Q2:年龄

Q3:痴呆程度

Q4:婚姻状况

Q5:居住方式

Q6:文化程度

Q7:个人月收入

Q8:医疗付费方式

:最近一年是否出现过以下安全问题？若有，请勾选是哪一项或哪几项；若没有，

Q9:请勾选无。

Q10:照护者性别

Q11:照护者年龄

Q12:照护时间

Q13:照护者文化程度

Q14:照护者与失智老人关系

Q15:A-1是否能够独立洗浴

Q16:A-2是否能够独立移动

Q17:A-3是否能够控制大小便

Q18:A-4躯体是否感到疼痛（面部表情疼痛程度评分量表）

Q19:A-5感知觉是否正常（如听觉、视觉、温触觉等）

Q20:A-6是否经常存在吞咽功能障碍（如饮食进水发生呛咳、噎食等）

Q21:A-7是否经常手上无力或四肢伸展范围受限

Q22:A-8是否经常因步态或平衡能力降低出现走路不稳或跌倒

Q23:A-9是否能说出今天的具体时间（年、月、日）、现在所处的位置（社区、街道、楼层)

Q24:A-10是否能够正常与人沟通

Q25:A-11是否能够正确使用家用电器设备（如插线板、燃煤气设备等）

Q26:A-12是否能够正确辨认面容或普通物品

Q27:A-13是否服用抗精神病类、镇静催眠类药物或多种药物并用

Q28:A-14是否合并有其他疾病（如高血压、糖尿病、心脑血管疾病、慢性肺病、肾脏疾病、关节炎等）

Q29:B-15是否经常因焦虑、紧张或害怕等造成自伤或他伤

Q30:B-16是否经常因脾气暴躁、易激惹等造成自伤或他伤

Q31:B-17是否经常因幻觉、妄想等造成自伤或他伤

Q32:B-18是否经常存在走失危险(如无目的徘徊、夜间漫游等)

Q33:B-19是否经常出现异常进食行为（如拒食、乱吃等）

Q34:B-20是否经常存在随地大小便的行为

Q35:B-21是否经常表现出自杀念头或自杀行为

Q36:C-22室内地面是否安全（如地面干燥、无反光眩光、无障碍物等）

Q37:C-23室内环境是否安全（如室内环境宽敞明亮、通风良好）

Q38:C-24居家环境是否有醒目的安全标识

Q39:C-25室内是否安装紧急呼叫装置

Q40:C-26是否安装地灯、小夜灯或感应灯等

Q41:C-27家具用品拐角处是否使用直角保护器（如桌椅板凳、衣柜、鞋柜等）

Q42:C-28家居用品高度是否方便起身坐下（如床铺、洗漱台、马桶等）

Q43:C-29门窗是否安装安全防护设施（如防盗窗、防护栏、限制开窗大小等）

Q44:C-30出入口或各房间门口是否存在台阶、门槛或其他高度差等

Q45:C-31浴室内是否安装防跌倒装置（如扶手、防滑垫等）

Q46:C-32厨房是否安装安全装置（如燃煤气自动报警、切断电源等）

Q47:C-33床边是否安装床护栏以及扶手等

Q48:D-34照护者是否接受过失智症照护技能培训及疾病专科指导等

Q49:D-35照护者是否了解失智老人发生精神行为相关症状的诱因、预防措施、应对方法等

Q50:D-36照护者是否了解用药种类、用药方法、不良反应等相关知识

Q51:D-37照护者是否了解跌倒、火灾、用电、中毒、烫伤、冻伤等防护及处理知识

Q52:D-38照护者是否认为正确的日常照护可减少安全隐患

Q53:D-39照护者是否遵医嘱协助失智老人服药并定期检查药物有效期

Q54:D-40照护者是否能够及时处理过期食物

Q55:D-41照护者是否能够安全储存尖锐、易碎、有毒等危险物品

Q56:D-42照护者是否能够为失智老人准备防滑的鞋子和适合的衣物

Q57:D-43照护者是否定期陪伴失智老人去体检、复检

Q58:D-44照护者是否有过逃避照顾、伤害失智老人的念头或行为

Q59:E-45子女是否能够经常保持联系或探视失智老人

Q60:E-46亲戚朋友或邻居是否经常探望、关心、支持失智老人

Q61:E-47社区人员是否能够在遇到安全事件或紧急情况时给予帮助

Q62:E-48社区卫生人员是否能够经常进行回访，如家访、电话回访等

Q63:E-49社区是否经常开展文体活动（如体育锻炼、怀旧活动、多感官和认知刺激活动等）

Q64:E-50专科医疗人员/志愿者/社会团体是否能够经常进行上门服务