新安东「共好2.0」项目培训【课前健康调查问卷】

此次培训会结合体验式活动与研讨共创的形式，所以课前进行个人健康情况了解。以下您所提供的资料，将有助讲师及工作人员在紧急事件发生时，为您提供最佳的支持。除面临紧急急需处理的状况外，您所有的回答将被保密。

Q1:您的姓名

填空1

Q2:您有任何身体上的限制或健康问题或是残疾（暂时或永久）而使您的医生认为应该限制您参加课程吗？【没有填无，有则说明原因】

填空1

Q3:请问您过去是否有下列疾病？

无

心脏病

心肌衰竭

高血压

正在治疗高血压

心悸

心跳有杂音

任何不能从事较费力活动的病症

中风

糖尿病

其他

Q4:如果您是女性，您是否怀孕（如果您已经怀孕，不建议参加这次培训，或者某些环节不能参与）

是

否

Q5:参与者声明：我了解在参加团队动能课程时可能会有身体或心理上的挑战。我同意在参加训练课程的期间，遵照活动引导员的所有安全指示。

同意

新安东「共好2.0」项目培训【课前健康调查问卷】

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