8.30凌达参观交流报名

Q1:姓名

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Q2:身份证号

填空1

Q3:籍贯

填空1

Q4:手机

填空1

Q5:是否乘车经停国内中高风险疫情区及境外地区（含港澳台）

是

否

Q6:是否有发热、咳嗽、乏力等症状

是

否

Q7:是否孕产期、哺乳期或患有基础性疾病身体抵抗力较弱

是

否

Q8:自测体温是否正常（额温37以上、腋温37.3℃以上为异常）

正常

异常

Q9:14天活动城市（当前日期前14天、具体到市) 有疫情城市具体到区

填空1

Q10:是否到过国内中高风险疫情区及境外地区（含港澳台）

是

否

Q11:其它说明（非必填）

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