莱享瘦健康减脂问卷表

为了更好的了解你的肥胖原因，请按照实际情况填写哦！

Q1:姓名

A1

Q2:性别

男

女

Q3:年龄（仅支持整数，如22岁）

A1

Q4:身高（cm，仅支持整数，如162cm）

A1

Q5:体重（斤，仅支持整数，如105斤）

A1

Q6:地址

A1

Q7:理想体重（斤，仅支持整数，如105斤）

A1

Q8:主要诉求

腰部

腹部

大腿

臀部

背部

手臂

Q9:是否需要久坐？

A1

Q10:减肥史

A1

Q11:肥胖时间（什么时候开始长胖，最高体重多少，保持现有体重多久了）

A1

Q12:有无生育（如果有，目前生了几胎）

A1

Q13:是否顺产

A1

Q14:月经情况（多久一次，一次多久）

A1

Q15:排便情况

A1

Q16:睡眠情况（能否保持7小时睡眠，有无做梦，有无起夜）

A1

Q17:身体素质（感冒频率）

A1

Q18:有无其他病史（如果有，请说明）

A1

Q19:昨天饮食（早中晚各吃了什么）

A1

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